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n°114 - février/mars 04

 


MIGRANTS ET VIH

L'accès aux soins des plus faibles remis en cause

 

Nathalie Simonnot

Direction générale de l'action humanitaire de Médecins du monde (Paris)

 








 

 

Les inégalités sociales de santé ont été largement documentées par les chercheurs comme par les plus hautes autorités en santé publique dans la plupart des pays. Les moins favorisés sont, dans ces enquêtes, les ménages ayant de faibles revenus et des conditions de travail difficiles. Mais les plus précaires ne sont jamais comptabilisés dans les enquêtes : ceux qui n'ont pas de logement ou des logements insalubres, des ressources très faibles voire inexistantes, pas de travail voire pas de papiers ; ceux, donc, dont le logement, l'alimentation, les conditions de travail sont potentiellement le plus à risques au plan sanitaire.
Trois grands dispositifs existent en France pour favoriser l'accès aux soins des plus précaires : la Couverture maladie universelle, l'Aide médicale Etat, et le droit au séjour pour raisons médicales (voir encadré). Le gouvernement ne cesse de promulguer des circulaires, lois et décrets pour restreindre la portée de chacun de ces dispositifs.

Menaces sur l'AME

L'attaque la plus déterminée du gouvernement et du Parlement est portée contre l'AME, cible facile puisqu'elle ne concerne que 150000 personnes en situation de séjour précaire. Un plan de réduction drastique de l'AME en trois étapes se dessine :
Première étape : la suppression de l'admission immédiate à l'AME, même "si la situation de la personne l'exige"2 ; l'instauration d'un délai de 3 mois de résidence ininterrompue avant de pouvoir demander l'AME ; à la place du droit à l'AME dès le premier jour de résidence en France, l'attribution d'une somme forfaitaire pour la prise en charge à l'hôpital des "soins urgents dont l'absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l'état de santé de la personne ou de l'enfant à naître". Ces mesures, qui auront pour conséquences évidentes de retarder l'accès à la prévention et aux soins, et de favoriser le recours aux urgences hospitalières, figurent à l'article 49 du code de l'action sociale et des familles voté en décembre 2003 ; elles sont applicables depuis janvier.
Deuxième étape : le gouvernement prépare un décret pour l'instauration d'un ticket modérateur, qui mettrait fin à la gratuité des soins pour les bénéficiaires de l'AME. Le Parlement avait déjà voté cette mesure en décembre 2002, mais grâce à la mobilisation des associations et des professionnels de santé, aucun décret d'application n'était paru. Le gouvernement annonce à présent cette mesure (comme si elle n'avait pas déjà été votée) dans le projet de loi de finances pour 2004, et le décret, qui serait en instance au Conseil d'État depuis octobre 2003, peut être publié à tout moment.
Troisième étape : une circulaire est annoncée qui restreindrait les conditions d'accès à l'AME. Déjà, en mai 2003, un projet de circulaire modifiant les conditions d'accès à l'AME avait été proposé par le ministère des Affaires sociales ; il visait à instaurer l'obligation de "prouver" son manque de ressources, d'avoir des justificatifs de fin de location dans le pays d'origine, et toute aide (hébergement, repas gratuits) devait désormais être comptabilisée comme ressource. Le tollé des associations et une lettre ouverte au Président de la République avaient fait reculer ce projet : pour combien de temps encore ?
Une pétition, lancée par Médecins du monde et Médecins sans frontières, pour éviter les 2 dernières étapes et faire revenir le gouvernement sur la suppression de l'admission immédiate, circule actuellement (www.medecinsdumonde.org)

De quels coûts parle-t-on ?

Selon le gouvernement, le coût annuel de l'AME serait de 600 millions d'euros. En réalité, les seuls chiffres disponibles, établis par l'IGAS3, sont, de l'aveu même des auteurs, peu fiables. Les inspecteurs ont dû procéder à des projections basées sur des courbes d'évolution sans posséder de bases précises et récentes de recueil des coûts. De fait, en année pleine, le chiffre avancé de 600 millions d'euros inclut à hauteur de près de 50% des dépenses effectuées les années précédentes. De plus, ce chiffre inclut des dépenses qui concernent en réalité des personnes qui ne devraient pas relever de l'AME :
- les demandeurs d'asile sont bien souvent renvoyés vers l'AME au lieu de la CMU ; le rapport de l'IGAS indique pourtant qu'une grande partie des coûts de l'AME seraient liés au VIH ; dans ce cas, les personnes concernées devraient bénéficier de la CMU, puisqu'ils ont droit à une carte de séjour pour raisons médicales ;
- les interruptions de grossesse anonymes et les naissances sous x seraient souvent imputées en AME par simple facilité comptable pour les hôpitaux ;
- les personnalités étrangères accueillies par le corps diplomatique français et soignées en France bénéficient de l'aide médicale humanitaire, payée elle aussi par le dispositif AME.
Peut-on donc parler de "dérapage" pour des dépenses qui sont de fait mal évaluées ? De surcroît, rappelons que ces dépenses, dans la mesure où aucun soignant ne refuserait de soigner un patient du fait de son absence de couverture maladie, seront, même en cas de restriction de l'AME, prises en charge par la collectivité ; mais, en lieu et place de la transparence du dispositif AME, on verra s'accumuler les "impayés" hospitaliers. Enfin, le retard dans la prise en charge de la prévention et des soins entraîné par une restriction de l'AME entraînera un surcoût financier à terme (hospitalisations au lieu de traitements ambulatoires, hospitalisations plus longues, traitements plus importants...).

La CMU préservée... pour combien de temps ?

La CMU est pour l'instant relativement préservée. En 2002, le gouvernement a grignoté quelques euros en reculant de quelques semaines l'accès aux prestations de la CMU. La même année, le Parlement avait proposé de prendre pour référence dans le calcul des revenus des candidats à la CMU non plus les douze derniers mois, mais l'année fiscale antérieure - ce qui, compte tenu des fréquents changements de ressources des travailleurs précaires, n'aurait pas reflété la situation réelle des intéressés. La mesure n'a pas encore été appliquée, mais la plus grande vigilance est nécessaire. Surtout, en décembre 2003, une nouvelle disposition a été annoncée qui pourrait avoir de graves conséquences : le remboursement par l'Etat des dépenses engagées pour la CMU par les CPAM, qui reçoivent 85% des bénéficiaires de la CMU complémentaire, ne sera plus intégral mais sera calculé sur une base forfaitaire. On arrivera sans nul doute à un coût excédentaire pour la CNAM : qui prendra celui-ci en charge ?

Quel droit au séjour pour raisons médicales ?

Plusieurs refus de carte de séjour pour des personnes vivant avec le VIH ont été enregistrés fin 20034, au prétexte qu'ils auraient un "accès effectif aux soins dans leur pays d'origine" (voir l'article de A. Veïsse dans ce numéro "Malades en exil, exilés malades"). Depuis que le dispositif existe, nombreuses ont été les tentatives de restrictions, l'idée étant de dresser, pour chaque pays, une liste des pathologies pour lesquelles le traitement est inaccessible. Ce système a toutefois été refusé car inopérant : à partir de combien de malades traités pour une pathologie donnée considèrera-t-on que le pays propose une prise en charge suffisante ?

Répondre aux menaces sur l'accès aux soins des plus démunis

Les arguments avancés pour restreindre l'accès gratuit aux soins sont toujours les mêmes : il y aurait des fraudeurs, et les dispositifs coûtent cher. Mais comment peut-il y avoir des fraudeurs ? Qui ferait semblant d'être malade pour avoir accès aux soins ?
Nous avançons ici trois raisons fondamentales de renforcer l'accès aux soins des plus précaires :
- renforcer l'accès à la prévention et aux soins précoces permet de véritables économies ; les études actuelles sur la CMU le prouvent ;
- favoriser l'accès à la prévention et aux soins des plus précaires est une nécessité de la politique de santé publique ; que se passerait-il si une épidémie de type SRAS se répandait sans que les plus précaires aient accès au dépistage et à la prise en charge ?
- universaliser l'accès à la prévention et aux soins est une nécessité en vertu des droits fondamentaux de la personne ; écarter de notre système de santé, repousser en dehors de la société des femmes, des hommes et des enfants qui ne demandent qu'à vivre dignement, c'est s'attaquer aux pauvres et non à la pauvreté ; c'est les pénaliser pour une carence qui est d'abord celle de l'Etat.
Pour ces trois raisons, il faut étendre l'accès gratuit aux soins à toutes les personnes qui seraient conduites à y renoncer du fait de leurs ressources financières : cela concerne les 17% de la population française qui ont des revenus inférieurs à 700 euros par mois. Enfin, il faut rendre la CMU véritablement universelle en y incluant les bénéficiaires de l'AME. Voilà des décisions politiquement et médicalement responsables.

Les trois grands dispositifs pour favoriser l'accès aux soins des plus précaires

La Couverture maladie universelle, ou CMU, dont peuvent bénéficier tous ceux qui ont moins de 566,5 euros de revenus par mois1, sauf les sans-papiers, implique un accès gratuit à la prévention et aux soins.
L'Aide médicale d'Etat, ou AME, qui s'adresse aux personnes sans aucune autorisation de séjour ayant des revenus inférieurs à 566,5 euros, implique l'accès gratuit à la prévention et aux soins, mais avec des prestations non prises en charge (prothèses...).
Le droit au séjour pour raisons médicales accorde une carte de séjour temporaire "vie privée et familiale" avec droit au travail à tout étranger "résidant habituellement en France dont l'état de santé nécessite une prise en charge médicale dont le défaut pourrait entraîner pour lui des conséquences d'une exceptionnelle gravité, sous réserve qu'il ne puisse effectivement bénéficier d'un traitement approprié dans le pays dont il est originaire".



1- 566,5 euros : seuil pour une personne seule ; d'autres barèmes existent selon la taille de la famille : voir sur le site du fonds CMU :
www.cmu.fr
2 - Dans la loi créant la CMU et rénovant l'AME, ce critère (déjà existant dans la loi de 1992 sur l'aide médicale) avait été repris pour assurer des ouvertures immédiates de droit à la couverture maladie, pas seulement pour raisons médicales mais aussi, par exemple, quand on constatait que la personne vivait dans un tel état de précarité qu'en l'absence de l'ouverture immédiate, les démarches ne seraient plus faites qu'à l'occasion d'une urgence médicale et donc trop tard pour assurer une prévention minimale.
3 - Guillemot B, Mercereau F
Rapport sur l'évolution de l'Aide Médicale Etat n° 2003 022, IGAS, février 2003
(rapport non paru mais obtenu via la Commission d'accès aux documents administratifs).
4 - Voir le communiqué de presse de l'Observatoire du droit à la santé des étrangers (ODSE) ;
www.odse.eu.org