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n°114 - février/mars 04

 


MIGRANTS ET VIH

Malades en exil, exilés malades

 

Arnaud Veïsse

Comité médical pour les exilés (Comede), (Paris)

 








 

 

Parmi les 40 millions de personnes dans le monde vivant avec le VIH fin 2003, 6 millions de femmes et d'hommes ont besoin d'antirétroviraux, mais seuls 400000 en bénéficient. Dans les pays en développement, la couverture thérapeutique est estimée à 84% en Amérique, 19% en Europe de l'Est et Asie centrale, 7% en Asie du Sud et de l'Est1. Elle est de 2% en Afrique, où vivent près des trois quarts des personnes atteintes. La plupart des décès imputables au sida (3 millions de morts par an), à la tuberculose (2 millions) et au paludisme (1 million) concernent des personnes vivant dans le monde en développement2. Egalement évitable et curable, une autre épidémie y sévit, conséquence du déficit de démocratie et des inégalités sociales. Il s'agit de la violence, aussi visible et bruyante qu'elle reste ignorée par les politiques de santé3. Ce fléau a provoqué 1,6 million de morts en 2000, par suicide (815000), violence interpersonnelle (520000), et violence collective (310000 décès directement liés à des conflits, essentiellement en Afrique).

Sida et violence, une double épidémie

Au cours du XXe siècle, la violence collective a fait 191 millions de morts, dont près de 90% de civils3. La recrudescence des conflits violents dans le monde des années 90 (57 répertoriés, principalement en Afrique subsaharienne) a conduit au début de ce millénaire 21 millions de réfugiés sur les routes de l'exil, dont une minorité parvient en Europe (8%)4. La France, qui compte 1% de la population mondiale, accueille 0,7% des réfugiés. La protection offerte aux survivants constitue pourtant le traitement curatif de cette affection, faute d'une politique de prévention efficace. Cette protection est juridiquement prévue par la Convention de Genève sur les réfugiés ("asile conventionnel") et la Convention européenne des droits de l'homme ("protection subsidiaire", anciennement "asile territorial").
Dans de nombreux pays d'Afrique, l'épidémie de sida et celle de la violence se favorisent mutuellement5. Mais si ces affections sont également mortelles en l'absence de traitement, le risque de mourir est plus immédiat s'agissant des conflits armés, des persécutions et de la torture, pratiquée aujourd'hui dans la moitié des pays du monde. Le besoin de protection et de survie prime ainsi la demande de soins, tant au pays d'origine que dans les pays d'accueil. Or, dans un contexte économique et politique difficile, le droit d'asile connaît une application de plus en plus restrictive en France depuis l'arrêt officiel il y a trente ans de l'immigration du travail6. En outre, les progrès enregistrés en matière d'accès aux soins dans le pays d'origine des exilés s'accompagnent d'un recul sans précédent de leur accès aux soins en France.

La santé à l'épreuve de l'exil et de l'exclusion

Avec 80000 patients de plus de 130 nationalités pris en charge depuis 25 ans, le Comede représente un poste d'observation unique de la santé des exilés en France7. Les conditions de survie dans lesquelles ces personnes sont maintenues par la précarité de leur situation administrative renforcent les effets médico-psychologiques délétères des traumatismes de l'exil et des persécutions8. De "réfugiés" dans les années 80, les exilés sont devenus des "demandeurs d'asile", puis des "sans-papiers". N'ayant droit à aucune ressource légale à l'exception d'une allocation mensuelle de 282 euros limitée à 12 mois, ils devront patienter plusieurs années dans la salle d'attente de la société, dans un "provisoire qui dure" jusqu'à la reconnaissance tardive du statut de réfugié ou la délivrance d'une carte de séjour "vie privée et familiale", notamment pour raison médicale9.
Lorsque, faute de reconnaissance du droit au séjour, les exilés font valoir leurs problèmes de santé pour un bénéfice administratif subsidiaire à la protection juridique dont ils relèvent, la rumeur enfle : après la "misère du monde" et son lot de "réfugiés économiques" - invention sémantique française -, nous serions en passe d'être envahis par les "réfugiés médicaux". Les boucs émissaires sont principalement les Africains, qui représentent à la fois les trois quarts des étrangers régularisés pour raison médicale10 et près de la moitié des nouveaux cas d'infection par le VIH11. Avant d'aborder les conséquences sur l'accès aux soins de ces rumeurs non dénuées d'une certaine démagogie, il nous faut analyser ces chiffres dans le contexte plus global des motifs et des conditions de l'exil.

Comme le montrent les retards au diagnostic de sida plus fréquents chez les étrangers, attestés par l'InVS, les malades "qui viennent en France se faire soigner" ignorent dans la plupart des cas leur affection lors de l'arrivée en exil. Au Comede, parmi 270 patients séropositifs pris en charge, 95% d'entre eux ont appris leur séropositivité à l'occasion d'un bilan de santé pratiqué en France, le traumatisme de la maladie venant encore raviver les souffrances des persécutions et de l'exil. D'autre part, les taux de prévalence observés sont moindres chez les exilés africains en France (3,8% pour l'Afrique centrale et 1,7% pour l'Afrique de l'Ouest7) qu'ils ne le sont dans la région d'origine, ces données évoquant même une corrélation négative entre l'infection par le VIH et l'exil. Enfin, les 8987 bénéficiaires d'une carte de séjour pour raison médicale représentaient en 2002 moins de 0,3% des étrangers en France.

Recul de l'accès aux soins pour les exclus de l'universel

Au cours des derniers mois, au moins dix Africains soignés pour une infection à VIH se sont vus officiellement "invités à quitter la France" par la préfecture de leur département de résidence. Ces malades, soutenus par les associations membres de l'Observatoire du droit à la santé des étrangers (ODSE)12, sont originaires du Congo-Kinshasa, de Côte-d'Ivoire, du Ghana, de Madagascar et du Sénégal. Les avis défavorables des médecins inspecteurs des administrations compétentes se fondant principalement sur la "possibilité" d'accès aux soins dans le pays d'origine, plusieurs de ces décisions font actuellement l'objet de procédures contentieuses auprès des juridictions administratives. Mais en attendant de se voir reconnaître leurs droits par le juge, certaines personnes ont perdu, à l'occasion d'un refus de renouvellement de leur carte de séjour, leur emploi et leur sécurité sociale.

Il est vrai que les sans-papiers résidant en France ont droit à l'Aide médicale d'Etat (AME), protection maladie "au rabais" réservée aux exclus de la couverture maladie "universelle" créée en 1999. Bien que stigmatisante et refusée par de nombreux professionnels de santé, l'AME a toutefois permis pendant 4 ans à la plupart des personnes concernées de recourir aux soins médicaux nécessaires à leur état de santé. Mais après une première tentative avortée en décembre 2002 (suppression de la gratuité des soins par la création d'un ticket modérateur, actuellement suspendue à l'édiction d'un décret d'application), le législateur a voté en décembre 2003 la suppression de la procédure d'admission immédiate à l'AME (voir l'article de N.Simonnot dans ce numéro "L'accès aux soins des plus faibles remis en cause").
C'est ainsi que les étrangers devenus sans-papiers à la suite d'un refus de séjour peuvent désormais se trouver dépourvus pendant plusieurs mois de toute protection maladie complémentaire, et donc exclus des soins. Faute d'admission immédiate et préventive à l'AME, le bilan immunitaire consécutif à un dépistage ne relève pas plus des missions des urgences de l'hôpital que des possibilités des dispositifs de soins gratuits. Terribles pour les sans-papiers concernés, néfastes pour la santé publique, contre-productives sur le plan économique, ces dispositions auront des effets pénibles pour d'autres étrangers en séjour précaire confondus avec les sans-papiers au centre de sécurité sociale, pour les agents de sécurité sociale tenus à des vérifications qui relèvent de la police, ainsi que pour les médecins des urgences hospitalières à qui l'administration ne tardera pas à réclamer des "certificats d'urgence" pour les patients "insolvables".

Pour des exilés qui découvrent la maladie, le besoin de protection et de soins constitue une double obligation juridique et politique compte tenu des engagements internationaux pris par la France à l'égard du droit d'asile comme de l'accès aux traitements antirétroviraux. En outre, parce que l'exil n'est que rarement motivé par des raisons médicales, il est inopérant de viser à dissuader l'arrivée en France de personnes potentiellement infectées par le VIH. Les politiques de prévention devraient bien au contraire favoriser l'accès au dépistage et aux soins en France. Pourtant, suite aux restrictions législatives de l'AME et dans l'attente d'une couverture maladie véritablement universelle, la seule possibilité de continuité des soins reste aujourd'hui le droit au séjour des étrangers malades.



1 - BEH
Situation mondiale de la pandémie de VIH-sida fin 2003
n° 50, 78, 426-430, 2003
2 - OMS, Rapport sur la santé dans le monde 2002. Réduire les risques et promouvoir une vie saine
3 - OMS, Rapport mondial sur la violence et la santé, 2002
4 - Haut-Commissariat des Nations Unies pour les Réfugiés,
www.unhcr.ch
5 - Milleliri JM
"Le sida transforme le paysage des conflits armés en Afrique"
Transcriptases 2003, 110, 13-18
6 - Noiriel G
Réfugiés et sans-papiers, la République face au droit d'asile, XIXe-XXe siècle
Pluriel, 1998
7 - Comede
Rapport sur la santé des exilés
2003
8 - Comede
Guide sur la prise en charge des demandeurs d'asile et étrangers en séjour précaire
2003
9 - Art 12bis11° de l'ordonnance du 2 novembre 1945, créé en 1998 par la loi Chevènement et maintenu en 2003 dans la loi Sarkozy
10 - Ministère de l'Intérieur
Titres de séjour
Rapport 2002
11 - Institut de Veille Sanitaire
Situation du Sida en France
Données au 30 juin 2003
12 - Observatoire du Droit à la Santé des Etrangers
Rapport juin 2003