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n°113 - décembre/janvier 04

 


6e CONFERENCE COMMUNAUTAIRE DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH
Dakar / 8-12 décembre 2003

Qu'attendre du programme "3 by 5"de l'OMS ?

 

Alioune Blondin Diop

service des maladies infectieuses, Hôpital Bicêtre (Le Kremlin-Bicêtre)

 








Entre le 8 et le 12 décembre s'est tenue à Dakar la 6e conférence communautaire des personnes vivant avec le VIH. Cette rencontre, qui se déroulait pour la première fois sur le continent africain, fut l'occasion de présenter les grandes lignes du nouveau plan de l'OMS. Objectif de ce programme : traiter 3 millions de personnes vivant avec le VIH dans les pays en développement d'ici 2005.

 

"Traiter 3 millions de malades du sida d'ici 2005" : le nouveau challenge de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) constitue le plus grand défi que cet organisme a eu à relever depuis sa création. A l'occasion de la journée mondiale de lutte contre le sida, le Dr Lee Jong Wook (directeur général de l'OMS) a annoncé le démarrage de son programme de traitement "3 by5 " et a détaillé les modalités pratiques de sa mise en place.
L'objectif principal est d'assurer l'accès aux ARV à 3 des 6 millions de personnes vivant avec le VIH dont l'état immunovirologique nécessite l'accès aux traitements. Pour le Dr Lee Jong Wook, ce programme constitue incontestablement le défi le plus audacieux pris par cet organisme mais est aussi celui le plus indispensable et le plus urgent à défendre. La stratégie de mise en oeuvre nécessitera des moyens jamais mobilisés et des méthodes non conventionnelles.

Quelle méthodologie ?

Pour atteindre ce but, l'OMS envisage d'emprunter une méthodologie qui s'inspire des expériences acquises par les ONG et les organismes existants, par les programmes de la Banque mondiale et de l'Onusida et MSF.
Cinq points résumeront cette méthodologie :
- outils standardisés et simplifiés de délivrance des antirétroviraux,
- un système de relais de formation dans l'établissement du diagnostic et l'institution des traitements dans les contrées excentrées,
- l'identification des stratégies thérapeutiques efficaces et leur large diffusion,
- une assistance soutenue aux politiques sanitaires des pays concernés,
- un contrôle à l'échelle mondiale de ce plan et l'établissement de nombreux partenariats.

Quels moyens humains et financiers ?

Le projet vise à mettre en place une stratégie de "scaling up" basée sur la mobilisation des ressources humaines existantes, mais aussi à former plus de 100000 personnes (personnels médical, paramédical, associatif, etc.) dans le but de rendre les traitements accessibles dans les régions les plus reculées des pays touchés.
La faisabilité d'un tel effort de traitement massif devrait être assurée grâce, d'une part, aux nouvelles résolutions de Genève de l'OMC, autorisant les pays ne disposant pas de structures de fabrication de génériques d'antirétroviraux à s'en procurer, mais aussi grâce à la baisse du coût des antirétroviraux consentie par l'industrie pharmaceutique, et enfin grâce aux efforts financiers récemment annoncés par la fondation Bill et Melinda Gates et par le Congrès américain, qui a promis d'injecter 15 milliards de dollars sur 5 ans dans la lutte contre le sida, en particulier dans les pays africains les plus touchés par l'épidémie.

Quelles stratégies thérapeutiques ?

Dans la stratégie que l'OMS envisage de mettre en place, il est question de réduire le nombre de régimes thérapeutiques à disposition des différents pays qui devront bénéficier de ce programme. Il est envisagé de proposer un nombre limité de trithérapies antirétrovirales en réduisant le nombre de molécules. Les inhibiteurs nucléosidiques et non nucléosidiques seront privilégiés au détriment des antiprotéases. Les trithérapies simples, de préférence en prise unique et en association à dose fixe, prendront le pas sur les stratégies actuelles de molécules séparées.
Les premières prescriptions seront effectuées par des infirmiers-majors formés aux stratégies thérapeutiques. Ce choix de vulgariser le pouvoir de prescription et de le confier à des non-médecins en Afrique est motivé par le souci de toucher le plus grand nombre de patients, y compris dans les villages les plus reculés où il n'y a pas de médecin.
La distribution se fera, sous forme de Directly Observed Treatment, par l'infirmier sous le contrôle semestriel d'un médecin, conformément aux pratiques en cours dans la distribution des antituberculeux. Les patients dont les traitements n'auront pas amélioré l'état clinique seront transférés dans le centre médical le plus proche disposant d'un médecin formé à la prescription des ARV.
Le suivi biologique sera assuré par la mesure semestrielle du taux de CD4 grâce à un appareil d'utilisation simple qui rend des résultats fiables à partir d'une goutte de sang.
Dans la pratique, dès qu'un diagnostic de VIH aura été posé par un test, la mesure du taux de CD4 déterminera si le traitement est indiqué ou non grâce aux recommandations africaines, et un traitement parmi les quatre recommandés sera proposé rapidement au séropositif par un infirmier formé.
Le projet se veut pratique et rapide. Selon le directeur général de l'OMS, il s'agit du programme le plus ambitieux que cet organisme aura à mettre en oeuvre depuis que les Nations unies existent. Il est vrai qu'il constitue aussi le plus urgent à mettre en place si l'on ne veut pas assister à la plus grande catastrophe sanitaire de l'histoire de l'humanité.

Quelles limites ?

Il est difficile de critiquer un projet qui va enfin répondre à une exigence humanitaire, à une injustice sanitaire que nous n'avons cessé de décrier. Néanmoins, il convient d'émettre quelques réserves.
D'abord, nous osons espérer qu'il ne s'agit pas d'un voeu pieux ou d'un slogan à effet d'annonce non suivi de faits, identiques à ceux que l'OMS a déjà lancé ("la santé pour tous d'ici l'an 2000") ; cela serait non seulement une très mauvaise plaisanterie mais surtout éthiquement inacceptable.
D'autre part, que faut-il penser d'un projet visant à étendre les traitements sans se soucier du financement de la formation du personnel, du coût des infrastructures et des systèmes de stockage et de distribution des médicaments ?
Dans son plan, l'OMS envisage de confier la prescription des ARV à des infirmiers formés. Les infirmiers sont censés proposer une des combinaisons de traitement parmi les quatre qui sont à leur disposition. En dehors du fait que la prescription devrait rester un acte médical, l'expérience montre que la standardisation des schémas thérapeutiques peut se révéler génératrice de résistances, surtout chez des patients qui ne sont pas tous naïfs de traitements. Comment ces infirmiers pourront-ils gérer ces situations complexes ? Comment, par exemple, proposer un traitement à un patient présentant manifestement une contre-indication à un inhibiteur non nucléosidique ? Dans le projet "3 by 5", on impose des schémas thérapeutiques sans antiprotéase. Qu'adviendra-t-il de ceux qui auront indication à bénéficier des antiprotéases ?

En conclusion, l'ambitieux programme "3 by 5" s'impose comme une réponse urgente au difficile problème de l'accès aux trithérapies dans les pays en développement. Ce programme présente néanmoins des limites dans sa réalisation, notamment en matière de prescription.