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n°113 - décembre/janvier 04

 


VIH - ENFANTS

Evolution spontanée à court terme de l'infection à VIH-1 chez l'enfant

 

Christian Courpotin

Action Plus Sida Santé

 






Short term risk of disease progression in HIV-1-infected children receiving no antiretriviral therapy or zidovudine monotherapy : a meta-analysis
HIV Paedriatic Prognostic Markers Collaborative Study Group
The Lancet, 2003, 362, 1605-11

Une méta-analyse basée sur la méthode d'"intervalle par personne" apporte des données importantes sur le risque de progression à court terme de l'infection à VIH-1 chez des enfants infectés sans traitement antirétroviral ou en monothérapie par la zidovudine. Et pose la question du traitement systématique des enfants de moins de 1 an, âge où les risques de progression de la maladie et de la mortalité sont les plus élevés.

 

La connaissance de l'histoire naturelle de l'évolution spontanée de l'infection à VIH-1 chez l'enfant est un élément fondamental pour améliorer sa prise en charge globale et pour poser avec le plus de précision possible l'indication d'un traitement antirétroviral.
Le présent article analyse les résultats de 3941 enfants suivis dans 8 cohortes et 9 essais thérapeutiques randomisés, aux Etats-Unis et en Europe entre 1983 et 2002, pour déterminer, pendant les 12 mois suivant l'inclusion, le risque de progression vers le sida ou le risque de décès, en fonction du pourcentage de CD4, de la charge virale et de l'âge. La méthode d'étude utilisée est dite "d'intervalle par personne" : chaque détermination du pourcentage de CD4 ou de la charge virale débute une unité d'observation sur une période de 12 mois. Chaque nouvelle détermination du pourcentage de CD4 ou de la charge virale initie donc une nouvelle période d'observation de 12 mois pour le même enfant.

Le recueil des données pour la population étudiée a comporté :
pour le pourcentage de CD4, l'analyse de :
- 997 événements définissant le sida sur 7297 périodes de 12 mois
- 568 morts sur 9087 périodes de 12 mois
pour la charge virale, l'analyse de :
- 284 événements définissant le sida sur 2282 périodes de 12 mois
- 129 morts sur 2816 périodes de 12 mois.

Sur 917 événements définissant le sida, 3 principaux groupes de pathologies ont émergé :
les infections opportunistes (dont pneumocystose) : 346 (38%)
les infections bactériennes récurrentes sévères : 269 (29%)
l'encéphalopathie VIH : 185 (20%)
Avec l'âge, la fréquence de la pneumocystose et celle de l'encéphalopathie VIH diminuent, alors que celle des infections bactériennes récurrentes sévères augmente.
Pour des taux très bas de pourcentage de CD4 (< 10%), le pronostic est sévère quel que soit l'âge.
Pour un pourcentage de CD4 élevé, le risque de progression vers le sida ou le décès est d'autant plus important que l'enfant est plus jeune : risque 3 fois plus élevé pour la progression vers le sida et 6 fois plus élevé pour le décès pour un enfant de 1 an comparé à un enfant de 5 ans.
Chez les enfants de plus de 2 ans, le risque de progression sur 12 mois augmente brusquement si le pourcentage de CD4 devient inférieur à 10% pour le décès et à 15% pour la progression vers le sida.
Chez les très jeunes enfants (moins d'un an) le risque de progression est important quel que soit le pourcentage de CD4 ; ainsi, pour un enfant de 6 mois avec un pourcentage de CD4 compris entre 25 et 50%, le risque de progression demeure situé entre 13 et 25% pour la progression vers le sida, et entre 4,1 et 8,5% pour le décès.
Le risque de progression vers le sida ou le décès augmente brusquement quel que soit l'âge si la charge virale devient supérieure à 100000 copies/ml. Ce risque est modulé en fonction du pourcentage de CD4 associé à la charge virale. Pour des valeurs plus basses de la charge virale, la valeur prédictive est d'autant plus fiable que l'enfant est plus âgé.
La comparaison des 2 marqueurs, pourcentage de CD4 et charge virale, montre qu'ils ont une valeur prédictive indépendante en termes de progression ; cependant, le pourcentage de CD4 a la plus forte valeur prédictive.
Le tableau ci-dessous résume le risque estimé de progression vers le sida ou le décès sur les 12 mois à venir en fonction de l'âge, du pourcentage de CD4 et de la charge virale.

Risque estimé de progression vers le sida ou le décès en fonction de l'âge, du % de CD4 et de la charge virale

âge

évolution

% de CD4

charge virale (copies/ml)

10%

20%

30%

40%

104

105

106

0,5

sida

51 (45-57)

31 (27-35)

20 (18-23)

16 (14-17)

11 (7-16)

14 (10-16)

24(16-27)

décès

30 (26-35)

12 (10-15)

6,4 (5,3-7,8)

4,6 (3,8-5,5)

2,7 (0,9-4,1)

4,1 (2,9-5,4)

9,7 (8,1-12,0)

1

sida

40 (45-57)

21 (18-23)

13 (12-14)

9,9 (8,5-11,4)

7,8 (4,4-12,1)

11 (8-12)

21 (12-24)

décès

20 (18-23)

6,8 (5,6-8,4)

3,3 (2,8-3,9)

2,5 (2,0-3,1)

1,7 (0,8-2,8)

3,1 (2,4-4,0)

8,8 (7,2-11)

2

sida

29 (26-31)

12 (11-14)

7,2 (6,4-8,2)

5,9 (4,9-7,1)

5,3 (3,2-8,5)

8,1 (6,5-9,3)

19 (8-22)

décès

12 (11-14)

3,1 (2,6-3,7)

1,5 (1,2-1,9)

1,2 (0,9-1,6)

1,1 (0,6-1,8)

2,5 (1,8-3,1)

8,2 (6,4-10,4)

5

sida

15 (12-18)

4,7 (3,9-5,7)

3,1 (2,5-4)

2,9 (2,1-3,8)

3,2 (2,1-4,9)

6,0 (4,5-8,0)

17 (5-21)

décès

4,9 (3,8-5,9)

0,9 (0,7-1,2)

0,5 (0,3-0,7)

0,5 (0,3-0,7)

0,7 (0,4-1,0)

2,1 (1,4-2,9)

7,8 (5,9-10,2)

10

sida

7,4 (5,0-10,8)

2,2 (1,6-2,8)

1,8 (1,2-3,0)

1,7 (1,1-3,1)

2,2 (1,4-3,2)

5,1 (3,0-7,7)

16 (3-20)

décès

2,1 (1,3-3,0)

0,3 (0,2-0,5)

0,2 (0,1-0,4)

0,2 (0,1-0,4)

0,6 (0,3-0,9)

2,0 (1,2-2,9)

7,7 (5,7-10,0)

risque exprimé en %
intervalle de confiance à 95% entre parenthèses

Les résultats de ce travail apportent des données importantes sur la connaissance de l'évolution spontanée sur les 12 mois à venir de l'infection à VIH-1 chez l'enfant. Des travaux antérieurs avaient déjà abordé ce sujet, mais sans répondre à la question d'une façon aussi précise, soit parce que les enfants avaient déjà reçu des traitements antirétroviraux antérieurs, soit parce que la période d'observation ciblée était le futur immédiat ou au contraire le pronostic lointain.
Si l'on compare l'évolution de l'enfant avec celle de l'adulte, on retrouve la notion d'un seuil de CD4 (< 200 ou < 14%) au-dessous duquel le pronostic s'aggrave brutalement. En revanche, alors que l'âge (durée de la séropositivité) constitue une donnée plutôt péjorative chez l'adulte, il est au contraire une donnée favorable chez l'enfant, dont le pronostic s'améliore lorsqu'il avance en âge. Ceci est vrai quel que soit le paramètre mesuré (CD4 ou charge virale) pour le risque de progression vers le sida, alors que la charge virale est un moins bon indicateur pour le risque vital, peu différent d'une tranche d'âge à l'autre avec une augmentation constante du risque pour des charges virales supérieures à 100000 copies/ml.
Dans tous les cas, le pourcentage de CD4 a une valeur prédictive meilleure que la charge virale, comme chez l'adulte.

L'observation de risques de progression et de mortalité élevés pendant la première année a conduit les experts américains à proposer un traitement antirétroviral systématique de l'enfant de moins de 1 an dès que le diagnostic est posé, alors que pour les experts européens une évaluation immunitaire et virologique préalable est recommandée.
Ce point mérite une discussion particulière quand on sait combien le pronostic de cette tranche d'âge se trouve encore aggravé dans les pays en développement du fait de la plus grande fréquence des contaminations in utero (moins bonne prise en charge des mères et peu d'accès aux antirétroviraux lorsqu'ils sont indiqués) génératrices de formes graves chez l'enfant et de la sévérité de l'environnement infectieux.
Outre le fait que l'évaluation immunitaire de l'enfant est souvent encore difficile dans ces pays, le diagnostic lui-même, pendant les 18 premiers mois de vie, pose problème du fait de la difficulté à mettre en évidence le virus (PCR ou antigénémie) dans cette période où la sérologie est ininterprétable. Il paraîtrait donc favorable de rejoindre ici la position américaine en faveur d'un traitement systématique de l'enfant de moins de 1 an, en posant l'indication sur la notion de la séropositivité VIH-1 de la mère et l'existence d'une symptomatologie évocatrice (tout en connaissant la difficulté de son interprétation du fait de possibles pathologies associées) sans preuve virologique formelle du diagnostic.

Pour les enfants plus âgés, infectés par le VIH-1 (population de plus en plus fréquente dans les pays du Nord où la prévention de la transmission mère-enfant est mise en place), cette publication montre la grande valeur prédictive du pourcentage de CD4 et souligne l'importance de sa détermination dans la décision thérapeutique. Cette population d'enfants, longtemps méconnue dans les pays du Sud, est aujourd'hui de plus en plus souvent identifiée, qu'il s'agisse d'enfants contaminés par leur mère qui ont eu une évolution favorable, ou d'enfants contaminés par d'autres voies (injections avec du matériel mal stérilisé, violences sexuelles, tatouages, circoncision...) ; l'indication d'un traitement antirétroviral nécessite chez eux, comme au Nord, l'évaluation de leur statut immunitaire confrontée à la clinique. Pour ce faire, il faut soit que la détermination des CD4 soit possible (intérêt des techniques de mesure alternatives), soit travailler à trouver des équivalents cliniques avec des données biologiques simples (comme le taux de lymphocytes totaux en tenant compte des variations physiologiques).

Enfin, les auteurs de la publication soulignent l'intérêt de ces paramètres pour évaluer la nécessité d'une reprise de traitement après des périodes d'interruption, approche intéressante à leurs yeux du fait des effets secondaires à long terme des traitements antirétroviraux mais dont l'application est loin d'être majoritairement admise.