TranscriptaseRevue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites

   
Recherche dans les archives Transcriptases avec google.
Les archives contiennent les articles parus dans les N° 1 à 137.
Les articles des n° 138 et suivants sont publiés sur
www.vih.org


n°113 - décembre/janvier 04

 


VIH - KABP - AFRIQUE DU SUD

Contexte et impact des politiques de lutte contre le VIH/sida dans l'ère post-apartheid

 

Julien Chauveau

ORS Paca, Inserm U 379 (Marseille)

 






Nelson Mandela/HSRC Study of HIV/AIDS , South African National HIV Prevalence, Behavioural Risks and Mass Media-Household Survey
Shisana O., Simbayi L.
2002, HSRC, www.hsrc.ca.za

L'Afrique du Sud se voit aujourd'hui dotée de sa première enquête socio-comportementale de type KABP, couplée à une étude de prévalence du VIH et réalisée sur un échantillon national représentatif. En confirmant la généralisation de l'épidémie à l'ensemble de la population, cette enquête est l'occasion de faire un bilan sur l'impact de près de 10 ans de politiques de lutte contre la maladie dans l'ère post-apartheid.

 

Entre mars et septembre 2002 a été réalisée la Nelson Mandela / HSRC study of HIV/AIDS, une enquête nationale auprès des ménages sud-africains de type Knowledge, Attitudes, Beliefs and Practices (KABP) couplée à un dépistage du VIH des personnes interrogées. Pour la première fois en Afrique du Sud, une enquête incluant un prélèvement sérologique était réalisée sur un échantillon représentatif de la population générale. Et l'expérience des pays européens a montré comment les enquêtes socio-comportementales, en permettant de saisir la représentation sociale de la maladie et l'adoption des comportements de prévention, participaient à orienter les politiques de lutte contre l'épidémie. Ainsi, cette première enquête offre aujourd'hui un outil reconnu de veille épidémiologique, ainsi qu'une opportunité nouvelle pour éclairer le débat actuel des politiques de soins en Afrique du Sud.

La population visée était toute personne âgée de 2 ans et plus et vivant en Afrique du Sud. A partir d'un quadrillage de l'ensemble du pays en 1010 Enumeration Areas*, un échantillon de ménages a été sélectionné de façon aléatoire après stratification par provinces et zones d'habitations (zones urbaines formelles, zones urbaines informelles, zones rurales formelles et zones rurales informelles). Au sein des zones urbaines formelles, les groupes raciaux ont été utilisés comme troisième stratification. Dans les ménages ainsi définis, toutes les personnes éligibles ont été aléatoirement sélectionnées dans chacun des trois groupes d'âges suivants : les "adolescents et adultes" âgés de 15 ans et plus, les "enfants" âgés de 12 à 14 ans et les "gardiens" des jeunes enfants de moins de 12 ans. Les personnes habitant dans certaines institutions spécialisées (hôpitaux, camps militaires, maisons de retraite, écoles, cités universitaires) ont été exclues du processus d'échantillonnage.
Sur les 13518 participants contactés pour cette première vague, 9963 (73,7%) ont accepté d'être interviewés et 8840 (65,4%) ont également fourni un échantillon de salive pour réaliser un test de dépistage du VIH. Le test utilisé était le OraSure® HIV-1 Oral Specimen Collection Device et les analyses en laboratoire ont été réalisées avec le Vironostika Test Kit. Les résultats du test de dépistage étaient anonymes et ont été appariés par code-barre avec les informations concernant les personnes interrogées. Les entretiens ont été réalisés en face-à-face chez l'habitant, par des infirmières à la retraite, à partir de questionnaires qui incluaient un noyau de questions communes pour permettre des analyses sur l'ensemble de la population, ainsi que des instruments spécifiques à chaque groupe d'âge. Un poids a été affecté à chaque répondant, la pondération visant deux objectifs : premièrement, restituer pour chaque individu la probabilité d'être sélectionné en tenant compte de l'ensemble du protocole d'échantillonnage et, deuxièmement, redresser l'échantillon d'enquête sur le dernier recensement national qui a eu lieu en 2001.

Cette méthodologie, fortement inspirée des nombreuses enquêtes de ce type déjà réalisées dans d'autres pays, restait de fait sujette à certaines limitations classiques. Comme pour toute enquête transversale, les causes et effets sont mesurés en même temps, ce qui rend difficile l'interprétation des causalités. De même, dans les enquêtes déclaratives, la fiabilité des réponses, et donc les interprétations qui leur sont données, peuvent être biaisées du fait de difficulté de compréhension des questions par les personnes interrogées, d'erreurs de mémoire ou de possibles "arrangements" des réponses afin de leur donner une tournure estimée davantage acceptable socialement. Une autre limitation inhérente aux enquêtes sur les ménages en population générale est l'exclusion des personnes ne vivant pas dans une habitation. A cela s'ajoute l'exclusion volontaire des enfants de moins de 2 ans et des personnes vivant dans des institutions spécialisées. Enfin, plus spécifiquement à cette enquête, le taux de participation au dépistage du VIH était relativement faible dans certains sous-groupes de population.
Ces limitations, qui ne manqueront pas de constituer sujets à débats et à améliorations, suggèrent la plus grande prudence lors de l'interprétation des résultats et imposent une rigueur dans le traitement des données. Cependant, malgré ces réserves, la grande taille de l'échantillon et les efforts réalisés pour restituer la complexité de la population générale sud-africaine rendent les interprétations tant épidémiologiques que socio-comportementales acceptables au niveau global.

Des niveaux de prévalence élevés et généralisés

L'enquête rapporte un taux de prévalence de 11,4% [10,0% - 12,7%] chez les Sud-Africains âgés de 2 ans et plus, et de 15,6% [13,9% - 17,5%] chez les adultes âgés de 15 à 49 ans. Dans cette classe d'âge, la proportion d'hommes séropositifs (12,8% [10,6% - 15,2%]) est plus faible que celle de femmes séropositives (17,7% [15,4% - 20,3%]). Chez ces dernières, la prévalence du VIH/sida augmente rapidement après l'adolescence, les jeunes femmes de moins de 30 ans étant les plus touchées, alors que chez les hommes, le pic de la prévalence intervient à un âge plus avancé.

Dans l'ensemble, si les taux de prévalence montrent des différences significatives entre les différents sous-groupes de population, aucun n'est épargné. Chez les adultes de plus de 24 ans, la prévalence parmi les Sud-Africains noirs (18,8% [16,5% - 21,3%]), bien que la plus élevée, ne permet pas de relativiser celle observée chez les Blancs (5,7% [3,2% - 9,8%]) qui reste extrêmement importante pour une population dont le niveau de vie est similaire à celui des sociétés industrialisées. De même, si l'épidémie se concentre dans les groupes sociaux les plus défavorisés, vivant dans des zones urbaines informelles (28,6% [22,1% - 36%]) ou financièrement les plus pauvres (16,7% [14,1% - 19,8%]), elle s'est étendue à l'ensemble de la population, les taux de prévalence étant de 12% [9,6% - 14,9%] en zones rurales et de 6,9% [3,5% - 13,1%] dans les ménages financièrement aisés. Ainsi, l'enquête confirme une importante épidémie de VIH/sida hétérosexuelle généralisée à l'ensemble de la population en Afrique du Sud, ce qui pose la question de l'impact des politiques de lutte développées contre la maladie.

Un bon niveau d'utilisation du préservatif...

Les résultats de l'enquête suggèrent que les préservatifs ont été intégrés comme une méthode efficace de prévention de la maladie et qu'ils sont largement disponibles, autant dans les zones rurales qu'urbaines. En effet, parmi les Sud-Africains adultes sexuellement actifs, le premier slogan sur le VIH/sida dont les répondants se souviennent spontanément est "utiliser un préservatif", cité par 83,3% d'entre eux. Plus de 95% des personnes interrogées ayant déjà utilisé un préservatif dans leur vie déclarent pouvoir s'en procurer si besoin. La grande majorité des utilisateurs ont recours aux préservatifs gratuits du secteur public, puisque seuls 16,5% déclarent les payer. Surtout, l'utilisation du préservatif, au cours de la vie ou du dernier rapport sexuel, a considérablement augmenté depuis 19981. Même si la proportion de femmes sexuellement actives de plus de 14 ans déclarant y avoir eu recours lors du dernier rapport (25,1%) reste inférieure à celle des hommes (30,1%, p=0,02), l'Afrique du Sud est bien le pays ayant la plus grande prévalence d'utilisation parmi les pays d'Afrique subsaharienne auxquels elle a pu être comparée.

... mais un recours limité au dépistage

En revanche, le recours au dépistage du VIH au cours de la vie demeure globalement le fait d'une population socialement favorisée, c'est-à-dire habitant les zones urbaines, blanche, ayant un plus haut niveau d'éducation et travaillant. Cependant, si on se restreint au recours au dépistage dans un établissement public de santé proposant du Voluntary Counselling and Testing (VCT), les utilisateurs ne se différencient plus en fonction de leurs caractéristiques socio-démographiques, mais sont plutôt caractérisés par leur relation au contexte épidémiologique (déclarant avoir un proche ou un ami séropositif ou avoir changé de comportement du fait de l'épidémie de VIH/sida). L'hypothèse que le système public de dépistage permettrait d'atteindre une population jusqu'alors davantage "exclue" et "concernée" par la maladie est corroborée par l'analyse des raisons ayant amené les répondants à faire un test de dépistage du VIH : les personnes testées séropositives au moment de l'enquête ou les répondants déclarant avoir déjà eu recours au VCT avancent plus souvent des raisons personnelles (ils se sentaient malades, ils initiaient une nouvelle relation ou ils voulaient connaître leur statut sérologique) que des raisons externes (demande d'un employeur, d'une banque, d'une compagnie d'assurance).
Dans l'ensemble, près de 25% des répondants ayant eu au moins un rapport sexuel dans l'année précédant l'enquête ont déjà eu recours au dépistage du VIH au cours de leur vie. Ces proportions sont toutefois équivalentes entre les répondants testés séropositifs et séronégatifs au moment de l'enquête, ce qui suppose que les trois quarts de la population contaminée sexuellement active ne connaissaient pas leur statut sérologique.

Consensus populaire en faveur de la diffusion des ARV

La faible proportion de répondants connaissant leur statut sérologique contraste avec leur bonne connaissance des antirétroviraux. On relève en outre un indiscutable consensus en faveur de leur plus large diffusion dans le secteur public. Ainsi, plus de 95% des personnes interrogées se déclarent favorables à des programmes gouvernementaux de distribution aux femmes enceintes ou à l'ensemble des personnes qui en ont besoin.
Au début des années 1990, l'épidémie de VIH/sida en Afrique du Sud initiait une rapide et forte évolution en même temps que s'essoufflait le régime de l'apartheid. Presque dix ans après l'élection démocratique de 1994 et le renouveau des politiques de lutte contre la maladie2, le pays se trouve confronté à une importante épidémie de VIH/sida aujourd'hui généralisée à l'ensemble de sa population. Si le nouveau paradigme de santé développé dans l'ère post-apartheid autour du principe d'un accès universel aux soins3 peut se targuer de succès certains dans le cadre de la lutte contre le VIH/sida, comme l'illustre la très grande disponibilité des préservatifs pour l'ensemble de la population, le faible recours au dépistage en souligne également les limites.
Du fait d'une situation épidémiologique faisant de l'Afrique du Sud l'un des pays du monde comptant la plus grande proportion de personnes atteintes4, la question des traitements antirétroviraux est aujourd'hui au coeur du débat des politiques gouvernementales de lutte contre l'épidémie. En témoigne l'actuelle bataille juridique très médiatisée opposant les activistes et le gouvernement5. Au-delà des aspects idéologiques, et si l'on s'accorde sur le fait qu'un éventuel programme public incluant des traitements pour la prise en charge des personnes malades est désirable (répondant ainsi à l'attente de la population sud-africaine), la question de la diffusion des antirétroviraux à grande échelle dans le secteur public demeure ouverte : comment arriver à un compromis socialement satisfaisant et économiquement rationnel entre les inégalités structurelles du système de santé sud-africain directement hérité de l'apartheid2,3 et l'idéal d'une couverture universelle ?



* Un Enumeration Area est une habitation ou un ensemble d'habitations (une partie d'un bloc d'immeubles par exemple) incluant un ou plusieurs ménages. Cette méthode de segmentation du pays est notamment utilisée par l'institution nationale de statistiques sud-africaine (Statistics South Africa) lors du recensement de la population.
1 - Department of Health,
South Africa Demographic and Health Survey - Preliminary report,
Department of Health - Pretoria, 1998
2 - Schneider H, Stein J
"Implementing AIDS policy in post-apartheid South Africa"
Soc Sci Med, 2001, 52, 723-731
3 - Beck S
"Health policy, health services and cancer pain management in the new South Africa"
Journal of Pain and Symptom Management, 1999, 17, 16-26
4 - UNAIDS
Report on the global HIV/AIDS epidemic, 2002
www.unaids.org
5 - Schneider H, Fassin D
"Denial and defiance : a socio-political analysis of AIDS in South Africa"
AIDS, 2002, 16 (suppl 4), S45-S51