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n°112 - novembre 03

 


VIH - SIMULATION

Les antirétroviraux ne contiendront pas à eux seuls l'épidémie de sida en Afrique

 

Emmanuel Lagarde

Inserm U88 (Saint-Maurice, France)

 






Stochastic simulation of the impact of antiretroviral therapy and HIV vaccines on HIV transmission ; Rakai, Uganda
Gray R.H., Li X., Wawer M.J., Gange S.J., Serwadda D., Sewankambo N.K., Moore R., Wabwire-Mangen F., Lutalo T., Quinn T.C. ; Rakai Project Group
AIDS, 2003, 17, 13, 1941-51

Une étude de simulation basée sur le suivi de la population de la région de Rakaï, en Ouganda1,2,3, montre que les traitements antirétroviraux, s'ils étaient appliqués à tous ceux qui en ont besoin, ne suffiraient pas à enrayer la progression du sida. Seule une association avec une vaccination, même peu efficace, en viendrait à bout.

L'équipe de Ronald Gray, de l'université John Hopkins de Baltimore, conduit depuis plus de 10 ans des études en population rurale sur la transmission du VIH en Afrique. Leurs travaux on démarré avec un des deux essais randomisés sur l'impact du traitement des MST sur l'incidence du VIH.
Cet essai, dont, on s'en souvient4, les résultats furent décevants, a conduit ces chercheurs à suivre une grande cohorte d'environ 15000 adultes, habitants de 56 villages dans la région de Rakaï, au sud-Ouest de l'Ouganda. Cette cohorte a permis de montrer que la charge virale était le facteur le plus important dans la transmission du virus5.

Si la charge virale augmente la transmission, on peut penser que les traitements antirétroviraux (ARV) qui la font baisser vont réduire cette transmission. Les auteurs montrent ici les résultats d'un travail de modélisation destiné à déterminer si l'introduction des ARV en Afrique au sud du Sahara suffira à enrayer l'épidémie. La question est pertinente car s'il est entendu que les ARV réduisent la transmission du virus, ils augmentent aussi le nombre de séropositifs dans une population en augmentant leur survie. De plus, une recrudescence des comportements à risque consécutive à l'annonce de la mise en place des ARV n'est pas à exclure, comme cela a été observé dans les pays du Nord.
Pour faire leurs prévisions, les auteurs utilisent une simulation stochastique qui consiste à représenter des individus à l'aide d'un ordinateur et à simuler la diffusion du virus en utilisant des paramètres issus d'observations en population, tels que les taux de transmission par rapport sexuel, la fréquence de ces rapports, le nombre et la durée des partenariats sexuels, etc.

Avant de s'arrêter sur le choix de ces paramètres, dont la pertinence conditionne la validité des modèles, résumons les principaux résultats de cette étude. Le message principal est que les ARV seuls ne peuvent pas contenir une épidémie mature comme celle de Rakaï et que, par conséquent, le nombre de personnes qui auront besoin d'un traitement ne fera qu'augmenter. Par contre, la combinaison du traitement par ARV et d'une vaccination de la population à l'aide d'un vaccin à faible efficacité (50%) est susceptible d'enrayer l'épidémie. A condition que les comportements à risque n'évoluent pas.

Plus précisément, les auteurs observent l'évolution de l'épidémie à 20 ans lorsque divers scénarios sont envisagés :
- le premier correspond à la mise en place d'un traitement par ARV avec différents taux de couverture. Le résultat est que, quel que soit ce taux, les traitements ne parviennent pas à contenir l'épidémie ;
- le deuxième scénario suppose que seul un vaccin d'une efficacité de 50% est utilisé. La taille de l'épidémie 20 ans plus tard dépend alors de la couverture vaccinale. Si cette dernière dépasse 25 %, l'épidémie décroît ; elle décroît même de façon très importante si la couverture dépasse la moitié de la population ;
troisième scénario, l'association d'un vaccin d'efficacité faible (25 %) et du traitement par ARV. Celle-ci suffit à enrayer l'épidémie.
Enfin, les auteurs ont observé le devenir de l'épidémie si les personnes vaccinées d'une part, et les personnes traitées d'autre part, augmentaient le nombre de leurs partenaires sexuels suite à ces interventions. Toutes choses égales par ailleurs, les changements de partenaires induits par la vaccination ont plus d'impact négatif que ceux induits par les traitements. Ce qui se conçoit aisément, puisque le nombre de personnes concernées est bien différent.

Les auteurs ont cherché à modéliser la dynamique de l'épidémie dans une population semblable à celle de Rakaï, objet de leurs travaux précédents. C'est donc tout naturellement qu'ils tirent de ces travaux les principaux paramètres nécessaires à alimenter leur modèle. Dans ce type d'exercice, il convient d'abord de questionner la pertinence du choix de ces paramètres car de leur précision dépend la confiance que l'on porte à leur résultat. Le plus important d'entre eux est le taux de transmission du virus de l'homme à la femme d'une part et de la femme à l'homme d'autre part (la transmission à Rakaï est essentiellement hétérosexuelle).
Pour estimer ces deux valeurs-clef, Ronald Gray utilise les résultats du suivi de couples monogames et, à en croire leurs déclarations, fidèles. Il est difficile de savoir si les taux de transmission estimés grâce à cette méthode sont comparables à ceux qui prévalent pour l'ensemble des rapports sexuels. Le critère d'inclusion de ces couples est d'être sérodifférents au début du suivi. Il est par conséquent possible que ces couples soient, pour une partie d'entre eux au moins, un peu particuliers puisqu'ils sont restés sérodifférents jusque-là. Seuls les couples formés juste avant l'inclusion peuvent être considérés comme représentatifs, les autres étant susceptibles de fournir des estimations trop basses de la transmission.
Une autre question importante est celle du seuil de charge virale utilisé pour définir l'initiation du traitement. Les auteurs utilisent ici le critère de l'USDHHS (United States Department of Health and Human Services) qui recommande de commencer le traitement si la charge virale est supérieure à 55000 copies par ml alors que les recommandations de l'OMS reposent sur le nombre de CD4 (<200 cellules par mm3). En adoptant ces dernières, il est probable que l'impact des traitements serait encore plus faible.
Remarquons enfin que la détermination de la charge virale dans cette enquête a été faite sur les sérums congelés archivés au cours de la période de suivi de la cohorte. En pratique clinique, cette mesure est plutôt effectuée sur des plasmas frais. La première méthode est susceptible de fournir des valeurs plus basses de virémies que la dernière, sur laquelle, rappelons-le, sont basées les recommandations de l'USDHHS.


1 - Gray RH, Wawer MJ, Brookmeyer R et al.
"Probability of HIV-1 transmission per coital act in monogamous, heterosexual,HIV-1-discordant couples in Rakai, Uganda"
Lancet, 2001, 357, 9263, 1149-53

2 - Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N et al.
"Viral load and heterosexual transmission of HIV-1. Rakai Project Study Group"
N Engl J Med, 2000, 342, 13, 921-9

3 - Wawer MJ, Sewankambo NK, Serwadda D et al.
"Control of sexually transmitted diseases for AIDS prevention in Uganda : a randomised community trial. Rakai Project Study Group"
Lancet, 1999, 353, 9152, 525-35

4 - Lagarde E, Robinson NJ
"Traiter les maladies sexuellement transmissibles pour endiguer les épidémies de sida en Afrique"
Transcriptase, 1999, 73

5 - Lagarde E
"Une étude de la probabilité de transmission du VIH lors d'un rapport sexuel"
Transcriptase, 2001, 95