TranscriptaseRevue critique
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n°111 - octobre 03

 


Réunion de consensus sur la vaccination anti-VHB : la méthode du discours

 

Stéphane Lévy

Hôpital Gouin (Clichy)








La question de l'existence d'un lien entre vaccination anti-VHB et maladies neurologiques pouvait-elle se fondre dans le moule d'une conférence de consensus ? Tant la question du lien, de la relation de cause à effet est insidieuse, complexe, insistante et mortifère pour ces personnes atteintes et leurs familles, qu'elles soient réunies en associations ou non. Tant, aussi, le principe même d'une conférence de consensus tend au nivellement par le bas du consensuel. Si TranscriptaseS reproduit ici un compte rendu rapide et vif de ladite conférence, c'est que le sujet a déjà fait l'objet d'un "dossier spécial" dans notre revue (lire Transcriptase n° 94). Parce que le sujet mérite largement réflexion, notamment pour comprendre la position si particulière de la France sur l'échiquier international de la prévention.
En ce qui concerne TranscriptaseS, notre principe de précaution a toujours été d'informer. - G.P.

Les 10 et 11 septembre derniers a eu lieu à Paris une "réunion"* "internationale" "de consensus" sur la vaccination contre le virus de l'hépatite B (VHB). Cette réunion répondait à une demande rapide datée de fin février 2003 provenant du ministère de la santé et de la Direction générale de la santé (DGS) - dirigée encore, à l'époque, par le Pr Abenhaïm. Le but principal - officieux - de cette réunion était de clarifier l'autre paradoxe français concernant les effets secondaires (en particulier neurologiques) qui pourraient être en relation avec la vaccination contre le VHB.
Méthodologie inhabituelle

L'Anaes1 et l'Inserm étaient les deux organisateurs de cette réunion, financée par des fonds institutionnels, pour laquelle était sélectionnés 400 invités, dont 263 membres du personnel de santé. A la demande de la DGS, la méthodologie adoptée pour la conférence n'a pas été celle habituellement utilisée par l'Anaes. En particulier, le premier jour était consacré au défilé des experts (étaient abordés : infection virale B, immunologie, neurologie, vaccination B, pharmacologie, épidémiologie, statistiques), le public ne pouvant poser des questions que le deuxième jour, après exposé oral des pré-conclusions du jury. Celui-ci, constitué par son président, Marc Brodin, professeur de santé publique, était composé de "personnalités" n'ayant pas de relation directe avec le VHB (le seul clinicien était un neuropédiatre) et n'ayant a priori pas de conflit d'intérêts. Le caractère "international" justifié par la présence, dans ce jury, d'un Américain francophone, d'un Canadien et d'un Belge, a été critiqué par un membre de l'OMS.

La première constatation fut l'absence actuelle (provisoire ?) de données épidémiologiques récentes concernant l'épidémiologie de l'infection par le VHB en France, où les principaux modes de contamination sont la transmission sexuelle et l'utilisation de drogues. L'efficacité de la vaccination contre le VHB était rappelée (supérieure à 95% avant l'âge de 2 ans), ainsi que la durée de la protection (au minimum 20 ans, et possiblement jusqu'à 40 ans si la vaccination a été complète et efficace). Un des experts a rappelé la possibilité théorique d'éradiquer l'infection virale B (en quelques dizaines d'années) si la vaccination étendue était pratiquée.

Coup de Trafalgar

Le coup de Trafalgar fut la révélation (?) d'une communication orale d'août 2003, actuellement uniquement publiée sous forme de résumé, qui mettait en évidence une relation significative entre sclérose en plaques (SEP) et vaccination contre le VHB (OR : 3,1 ; IC : 1,5 - 4,9). Coup de Trafalgar renforcé par l'exhumation d'un autre résumé de 1999, exploitant la même "data base" (anglaise), utilisant globalement la même méthodologie et concluant l'inverse (aucune association significative : OR : 1,6 ; IC : 0,6 - 4) ! Au total, dans l'attente de la publication de cette dernière analyse, il reste impossible de retenir l'existence d'un lien de causalité entre vaccination B et SEP. Les experts ont souligné l'hétérogénéité des critères d'inclusion : délai entre vaccination et premiers symptômes par exemple. La preuve scientifique d'une non-association causale étant illusoire, certains experts ont appelé à arrêter toute étude sur ce thème spécifique.
Les experts en immunologie se sont dits réservés sur la possibilité d'un rationnel clair entre vaccination contre le VHB et maladies immunomédiées. Les hypothèses "mécanistiques" (sic) multiples, l'absence de modèles expérimentaux, l'hétérogénéité liée à d'éventuelles prédispositions génétiques rendent les études difficiles. Par ailleurs, la totalité des cas de SEP survenus après vaccination contre le VHB, colligés dans certains services de neurologie français depuis plusieurs années, n'ont toujours pas été publiés.
Les joutes oratoires liées à la présence d'associations contre la vaccination d'un côté et d'associations de patients atteints d'hépatite B de l'autre ont fourni le côté tragique attendu et incontournable à ce débat.

"Stratégies et actions"

En résumé, les principales "stratégies et actions"2 recommandées par le jury sont :
1. Vaccination universelle "fortement recommandée" pour tous les nourrissons (pour mémoire, cette mesure conjugue taux de protection maximal, protection prolongée, effets secondaires minimaux et bénéfice individuel et collectif à plus long terme). Dans le même temps, le jury insiste sur la nécessité de mise en place préalable de moyens d'information aux familles, personnels de santé et associations d'une part, et d'une stratégie de suivi, de surveillance et d'évaluation des sujets vaccinés d'autre part.
2. Vaccination "fortement recommandée" pour les pré-adolescents (2 à 15 ans) et adolescents (stratégie "temporaire de rattrapage").
3. Il est "particulièrement recommandé" de vacciner les sujets exposés du fait d'un "comportement ou d'une situation à risque" (personnes infectées par le VIH ou le VHC par exemple).
4. Le jury suggère de rendre obligatoire la sérovaccination d'un nouveau-né né de mère porteuse du VHB (mère dépistée obligatoirement depuis 1992).
En parallèle de la vaccination, le jury souligne la nécessité impérieuse de renforcer le dépistage et la prévention des sujets à risques d'exposition au VHB.
Afin de respecter toutes les sensibilités, le jury "souligne l'importance de ne pas ignorer" les réticences et résistances autour des bénéfices de la vaccination...



* Les termes entre guillemets sont extraits du document final.
1 - Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
2 - plus de détails sur
www.inserm.fr, rubrique presse