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n°111 - octobre 03

 


VIH - TME

Nouveaux éléments sur la question de l'allaitement

 

Philippe Msellati

Institut de recherche pour le développement (IRD)

 






Child mortality associated with reasons for non-breastfeeding and weaning : is breastfeeding best for HIV-positive mothers ?
Brahmbhatt H., Gray R.H.
AIDS, 2003, 7, 879-885

Les auteurs de cette étude ont analysé des données disponibles sur la mortalité liée à l'allaitement artificiel et au sevrage sous un angle un peu différent, en s'intéressant aux raisons qui ont conduit la mère à ne pas allaiter. Ce qui les amène à penser que la majorité des femmes infectées par le VIH étant asymptomatiques pendant leur grossesse, elles sont confrontées à une mortalité de leurs enfants plus faible que celle prédite.

 

Le problème de la transmission du VIH par l'allaitement maternel est sans doute le problème majeur subsistant quant à la prévention de la transmission mère-enfant du VIH.
Depuis 1994 dans les pays du Nord et 1999 dans les pays en développement, des régimes médicamenteux validés existent pour la prévention du VIH lors de l'accouchement et, même s'il persiste des limites importantes à la mise en œuvre des programmes de prévention de la TME, celles-ci s'apparentent plus, à moyen terme, aux problèmes rencontrés par le Programme élargi de vaccinations.

Le problème de la transmission par l'allaitement est tout autre, puisqu'il s'inscrit dans la durée, la transmission étant possible tout au long de l'allaitement maternel. L'alternative représente presque un choix cornélien : l'allaitement artificiel dès la naissance protège de façon totale contre l'exposition au VIH mais présente des limites quant à sa mise en œuvre et des conséquences qui peuvent être graves. L'allaitement maternel exclusif est connu pour ses qualités pour la survie de l'enfant, mais laisse persister une exposition au VIH, le moment du sevrage étant une période délicate tant pour la transmission du VIH que pour les problèmes nutritionnels. D'autre part, il est peu pratiqué dans la réalité et nécessite des changements de comportement importants de la part des familles. A cela s'ajoute un conflit de nature idéologique et politique entre ses partisans et ses détracteurs, enraciné dans l'histoire d'un combat pour la protection de l'allaitement maternel et contre les industriels de l'alimentation infantile remontant aux années 1970.

Les données dont nous disposons sur la mortalité associée à l'allaitement artificiel et au sevrage montrent le plus souvent un excès de mortalité lié à des affections diarrhéiques et à des infections respiratoires chez l'enfant1.
Le mérite de l'étude de Brahmbhatt et Gray est qu'elle est à notre connaissance la première à analyser les données disponibles sur la mortalité liée à l'allaitement artificiel et au sevrage sous un angle un peu différent. Elle ne compare pas la mortalité entre femmes allaitant artificiellement et femmes allaitant au sein, ce qui a déjà été réalisé de nombreuses fois. Les auteurs s'intéressent plutôt aux raisons qui ont conduit la mère à ne pas allaiter en distinguant celles pour lesquelles une maladie (de la mère ou de l'enfant) a entraîné un non-allaitement de celles qui ont choisi (pour des raisons non liées à une maladie pré-existante) ce mode d'alimentation de leur enfant.
Cette distinction entre les causes de non-allaitement change totalement les résultats que l'on observe: les mères n'allaitant pas pour des raisons de santé pré-existantes sont confrontées à une mortalité chez leurs enfants près de dix fois supérieure à celle des mères ayant choisi pour d'autres raisons de ne pas allaiter.
Cette relation entre raisons de ne pas allaiter et mortalité se retrouve également (avec une moindre différence) autour du sevrage selon qu'il est choisi ou imposé par une pathologie pré-existante.

Les auteurs ont utilisé pour cette analyse les données des enquêtes de surveillance démographique et de santé (EDS). Ces EDS ont l'avantage d'utiliser des questionnaires standardisés et identiques dans tous les pays, et de s'adresser à un échantillon représentatif des ménages, ce qui permet des comparaisons entre pays. Ces enquêtes recueillent des données précises, et les effectifs permettent d'obtenir suffisamment d'observations par pays pour faire des comparaisons pertinentes, même si, en particulier dans les pays où l'allaitement maternel est la norme quasi-universelle, comme dans les pays d'Afrique au sud du Sahara, les effectifs demeurent trop faibles pour permettre des conclusions.
La limite de cette "méta-analyse" des enquêtes EDS est qu'elle travaille sur des données agrégées, et non sur des données individuelles qui permettraient des analyses plus fines. Par ailleurs, les informations sont des données d'interrogatoire, entraînant des possibles biais de mémorisation de la part des femmes.
Enfin, la classification des raisons de non-allaitement ou de sevrage est fondamentale pour ce type d'analyse. Par exemple, la raison "lait en quantité insuffisante" est classée dans la catégorie "choix de la mère sans pathologie pré-existante" alors qu'il est probable qu'elle correspond à la somme de deux groupes, l'un ayant objectivement une quantité insuffisante de lait pour nourrir l'enfant et l'autre ayant une perception que le lait est produit en quantité insuffisante ou de qualité nutritive insuffisante en se basant sur sa couleur ou son aspect.

Tout au long de l'article, le lecteur s'interroge sur le lien avec le VIH. Puis la réponse surgit : la majorité des femmes infectées par le VIH sont asymptomatiques lorsqu'elles sont enceintes. Par conséquent, elles subiraient une mortalité de leurs enfants beaucoup plus faible que celle prédite.
Cela rejoint les observations des pratiques des femmes VIH+ en Afrique : celles-ci, lorsqu'elles sont informées et conscientes des enjeux de l'allaitement artificiel, le pratiquent sans problèmes majeurs. Il faut cependant être très vigilant quant à cette éducation des mères sur l'allaitement artificiel.



1 - OMS, collaborative study team on the role of breastfeeding on the prevention of infant mortality
"Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries : a pooled analysis"
Lancet, 2000, 355, 451-5