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n°110 - septembre 2003

 


2e CONFERENCE DE L'IAS

Infections opportunistes en situation de ressources limitées

 

Abdon Goudjo

Crips / Pistes (Paris)

 








 

 

Si les infections opportunistes continuent d'influer sur le pronostic vital des malades du sida résidant dans les pays riches, l'arrivée des HAART en 1996 en a considérablement diminué la prégnance. A l'inverse, dans les pays n'ayant qu'un accès limité aux antirétroviraux (ARV), la prévention, le dépistage, le diagnostic et la prise en charge des infections opportunistes restent encore un souci permanent des cliniciens et chercheurs.
Ainsi, à côté des recherches sur les innovations technologiques en matière de traitement antirétroviral, comme par exemple les inhibiteurs de fusion qui passionnent les équipes du Nord, les recherches sur les infections opportunistes - et, parmi elles, la tuberculose - constituent encore un vaste champ d'interrogations pour les acteurs intervenant dans la lutte contre le VIH/sida dans les pays du Sud.
Lors du second congrès de l'IAS, qui s'est tenu à Paris en juillet, au côté de nombreux abstracts relatifs aux infections opportunistes et aux coinfections présentés en posters, une session orale animée par Kevin De Cock, du CDC de Nairobi (Kenya), et Peter Mugyenyi, du Joint Clinical Research Center de Kampala (Ouganda), a tourné essentiellement autour du risque tuberculeux associé au VIH/sida1.

Risque tuberculeux et VIH

Kevin De Cock a présenté une revue épidémiologique de l'importance de la coinfection tuberculose/VIH dans les pays à ressources limitées2 et proposé une réflexion sur les évolutions de prise en charge qu'impose cette situation: les expériences de prise en charge de la tuberculose dans le cadre de programmes DOT (Directly Observed Therapy), développés au cours des années 1980 et qui ont permis de diminuer de façon importante l'incidence de cette maladie dans les pays en développement, montrent aujourd'hui leurs limites. En effet, précise K. De Cock, "les soins de type DOT sont actuellement en échec au Botswana à cause de l'infection à VIH. La tuberculose y a de nouveau progressé." Cependant, il convient de préciser que la stratégie DOT continue à être efficace et à contenir la tuberculose chez les sujets séronégatifs au VIH.
S'appuyant sur un travail mené sur deux sites au Kenya, il a ainsi souligné que 68% des cas de tuberculose observés ont une sérologie VIH positive. Mais dans cette étude, la contagiosité des sujets séropositifs au VIH est moindre, car 78% des crachats BK positifs proviennent de patients séronégatifs au VIH. Cette faible contagiosité observée chez les sidéens tuberculeux explique peut-être pourquoi la recrudescence de la tuberculose est moins importante qu'attendue, mais ne règle en rien la situation des sidéens tuberculeux car, en l'absence de traitement antirétroviral, il faudrait leur prescrire un traitement prophylactique antituberculeux à vie. La mise en place d'un traitement HAART, associé ou faisant suite à un traitement antituberculeux, permet de faire baisser de 80% le portage chronique de BK.

En conclusion, même si les programmes DOT semblent montrer leurs limites dans la prise en charge des tuberculeux séropositifs au VIH dans les pays à faibles ressources, Kevin De Cock pense que le savoir-faire acquis par les équipes de programmes DOT en matière de délivrance des antituberculeux peut être utile pour une délivrance conjointe d'antirétroviraux et assurer ainsi une prise en charge optimale de cette coinfection. Il convient donc de continuer à développer rapidement les programmes DOT, de rechercher la tuberculose chez tout patient séropositif au VIH, de dépister le VIH chez tout patient tuberculeux et de traiter l'infection à VIH, pour mieux contrôler l'évolution de la tuberculose. Mais les dispositifs DOT risquent d'être rapidement débordés s'ils étaient amenés à assurer conjointement le suivi de patients sous antirétroviraux et antituberculeux.

Bécégite et tuberculose active

Une autre question évoquée lors de cette session a été la survenue de bécégites chez les enfants infectés par le VIH dans les pays à ressources limitées3. Y a-t-il opportunité à conserver le BCG chez ces enfants ?
Vaccin vivant atténué à base de Mycobacterium bovis, largement utilisé dans la prévention primaire de la tuberculose, le BCG est souvent associé à des effets secondaires. Parmi ceux-ci, la survenue de bécégites disséminées est rare, et observée chez des patients non-immunocompétents.
Face à ces tableaux cliniques, la question qui se pose dans les pays en développement est de faire la part entre tuberculose active et bécégite. Au laboratoire, l'identification courante d'isolats mycobactériens ne discrimine pas le Mycobacterium tuberculosis du Mycobacterium bovis utilisé dans les vaccins BCG. Seules des techniques de PCR permettraient de les différencier.

Une étude rétrospective concernant des enfants séropositifs au VIH, âgés de 0 à 13 ans et porteurs d'un tableau clinique évoquant une bécégite, a fait l'objet d'une recherche mycobactérienne confirmée par PCR.
Dans cette étude, 183 échantillons mycobactériens provenant de 49 patients infectés et séropositifs pour le VIH ont été analysés. Des Mycobacterium bovis ont été isolés dans 15 échantillons de 5 patients, soit 10% des enfants de l'étude. Concernant ces 5 patients, tous étaient asymptomatiques à la naissance, âgés de moins de 12 mois, mais sévèrement immunodéficients.
Deux d'entre eux ont eu une bécégite disséminée, deux autres des bécégites à localisation extra-pulmonaire et le dernier une adénite. Un patient a présenté une bécégite en lien avec la reconstitution immunitaire après HAART, et deux étaient coinfectés par le Mycobacterium tuberculosis.
D'après cette étude, les enfants en bas âge infectés par le VIH et symptomatiques sont donc exposés à des complications liées à l'administration du BCG, et il semble difficile de faire cliniquement la différence avec une tuberculose.
Cependant, en raison du caractère limité de l'étude, les auteurs ne recommandent pas un changement de la politique courante de vaccination. Des études basées sur des populations plus importantes sont nécessaires pour évaluer le risque du BCG chez les enfants infectés par le VIH.

Mortalité très élevée

Trois autres communications issues de travaux réalisés au Malawi sur des cas de tuberculose active et passive acquis par contagion domestique (avec recherche de lien éventuel le statut sérologique des patients)4, en Zambie sur les détections des chlamydiae, du gonocoque et de l'herpès simplex virus (par PCR-ADN dans les sécrétions vaginales et leurs corrélations avec la transmission homme/femme et femme/ homme du VIH)5, et enfin au Cambodge sur l'augmentation des résistances in vitro du cryptococcus neoformans au fluconazole6, ont constitué l'essentiel de cette table ronde.
Plus généralement, la pression exercée par les infections opportunistes sur le système sanitaire et social des pays à faibles ressources a été évoquée. Peter Mugyenyi en a fait un constat amer, en brossant un état des lieux des infections opportunistes en Afrique et en s'appuyant, entre autres, sur l'expérience de l'Ouganda7. Il a précisé que 80% des lits d'hospitalisation à Kampala étaient en permanence occupés par des patients souffrant de maladies opportunistes. Leur âge moyen est de 30 à 39 ans. Les pathologies opportunistes observées sont, par ordre décroissant : la tuberculose, la toxoplasmose, la pneumocystose, les candidoses digestives et les cryptococcoses. A leur admission dans les unités de soins, les taux de CD4 observés variaient, pour 80% d'entre eux, de 0 à 99/mm3. Il en résulte une espérance de vie fortement atténuée. Comparant l'espérance de vie du Japon à celle de la Zambie, il a ainsi rappelé qu'elle est actuellement de 81 ans dans le premier pays et de 33 ans dans le second. "Les traitements étant très chers, les taux de mortalité sont de fait très élevés", a-t-il conclu.

On peut espérer que les pré-accords de l'OMC du 30 août 2003, relatifs à l'accès des pays à faibles ressources aux importations de médicaments génériques contre le sida, la malaria et la tuberculose seront mis en œuvre malgré l'échec du sommet de Cancun et permettront, avec les moyens mis en place par le Fonds mondial, de diminuer rapidement le coût de ces thérapeutiques et d'offrir un espoir de vie à ces malades porteurs d'infections opportunistes.



1 - Session 5FO
"Opportunistic infections in resource-limited settings"
lundi 14 juillet
2 - De Cock K
"tuberculosis in the context of HIV/AIDS in 2003"
State-of-the-art talk
18, session 5FO
3 - Hesseling AC et al.
"BCG-induced disease in HIV-infected children"
19, session 5FO
4 - Zachariah R et al.
"Passive versus active tuberculosis case finding and isoniazid preventive therapy among household contacts in a rural district of Malawi"
20, session 5FO
5 - Chavuma R et al.
"Detection of HIV, chlamydia, gonotthea, and herpes simplex by DNA PCR in cervicovaginal fluids : correlates of male to female and female to male transmission of HIV-1 infection in Zambia"
21, session 5FO
6 - Sar B et al.
"Increasing in vitro resistance to fluconazole in cryptococcus neoformans isolated in Cambodia"
22, session 5FO
7 - Mugyenyi P
"Pattern of opportunistic infections in AIDS patients in Africa : the ugandan experience"
State-of-the-art talk
17, session 5FO