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n°107 - avril 03

 


VIH - CANADA

Disparités socio-économiques, accès aux trithérapies et survie

 

Awad Mataria

Inserm U379 (Marseille), ICPH - Université de Birzeit (Palestine)

 






Socioeconomic status, access to triple therapy, and survival from HIV-disease since 1996
Wood E., Montaner J.S.G., Chan K., Tyndall M.W., Schechter M.T., Bangsberg D., O’Saughnessy M.V., Hogg R.S.
AIDS, 2002, 16, 2065-72

Une étude menée dans la province candienne de Colombie-Britannique montre que la gratuité des soins ne suffit pas à effacer les disparités sociales en matière de survie chez les personnes séropositives pour le VIH - notamment à cause d'une prescription moins fréquente des trithérapies aux patients venant de classes socio-économiques défavorisées.

 

Avant l'arrivée, en 1996, de nouvelles générations des thérapies antirétrovirales communément appelées Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART), de multiples études épidémiologiques ont mis en évidence l'existence d'une corrélation significative entre la survie d'un individu infecté par le virus du sida et ses caractéristiques socio-économiques1,2. Des auteurs ont attribué une telle disparité à un accès inéquitable aux possibilités de traitements de l'époque2 ; par ailleurs, d'autres ont trouvé que l'effet positif d'un statut socio-économique plus favorisé persistait même lorsqu'on ajuste sur des facteurs pronostiques traditionnels tels que l'âge, le nombre des cellules CD4 ou même l'accès à la zidovudine et aux médicaments prophylactiques des infections opportunistes1.
Récemment, et dans un environnement caractérisé par l'omniprésence des HAART dans un système de santé universel, des preuves empiriques suggèrent encore l'existence des différences significatives dans la survie des patients séropositifs au VIH qui appartiennent à des classes socio-économiques différentes. La question qui reste en suspens est de savoir si une telle disparité dans la survie - si celle-ci est confirmée - est due à un problème d'équité dans l'accès aux trithérapies ou à des facteurs plus complexes reliés au statut socio-économique de l'individu.
Une étude récemment menée par Evan Wood et coll. dans la province de Colombie-Britannique au Canada, parue dans AIDS, tente de trancher sur la question de l'existence d'une association entre le statut socio-économique du patient et l'accès aux trithérapies d'une part et sa survie d'autre part.

Dans cette étude, les auteurs analysent l'accessibilité aux trithérapies et la survie des patients séropositifs figurant dans les registres du BC Center for Excellence in HIV/AIDS Drug Treatment Program. Sous ce programme, à tout patient éligible à un traitement antirétroviral, selon des conditions de bonnes pratiques adoptées par le Therapeutic Guidelines Committee et qui sont basées essentiellement sur la charge virale et le nombre de CD4, on propose un accès gratuit aux antirétroviraux (ARV) - ceux-ci représentent 99% des séropositifs vivant en Colombie-Britannique. Les analyses se sont restreintes aux hommes et femmes ayant plus de 18 ans et dont les charges virales et les nombres de CD4 de base sont disponibles. Tout patient remplissant ces conditions, et ayant initié un traitement antirétroviral de bi- ou trithérapies entre le 1er août 1996 et le 31 décembre 1999, a fait partie de la cohorte étudiée ; le suivi a duré jusqu'au 31 mars 2000.

La technique de Kaplan-Meier a d'abord été utilisée afin de décrire la survie et d'estimer les taux de mortalité cumulés des sous-groupes de patients dans l'échantillon. Le log-rank test a été utilisé pour évaluer les écarts entre les différentes courbes de survie. Le modèle de risque proportionnel de Cox a ensuite été utilisé afin d'estimer les risques relatifs (RR), bruts et ajustés, des variables explicatives dans le modèle. Les auteurs ont considéré la liste des variables explicatives suivante : l'âge, le sexe, le statut socio-économique, avoir été diagnostiqué pour le sida, l'utilisation des drogues injectables dans le passé, le nombre de cellules CD4 de base, le log10 de la charge virale sanguine de base, l'observance (estimée à partir de la durée écoulée entre deux renouvellements de prescription), l'expérience du médecin (estimée à partir du nombre de patients inscrits dans le programme par le médecin prescrivant).
Chaque individu s'est vu attribuer un niveau socio-économique haut ou bas en reliant le code postal de son lieu d'habitation, lors de son admission au programme, aux résultats du recensement national : pour chaque individu on a attribué la médiane des revenus des habitants de son quartier. Si le revenu médian est inférieur à 14147 dollars canadiens par an, l'individu est considéré comme ayant un niveau socio-économique bas. Toute variable restant significative dans une analyse de Cox univariée (p < 0,05) est introduite dans l'estimation du modèle de Cox multivarié. Par ailleurs, et afin d'ajuster sur des facteurs de confusion potentiels associés au statut socio-économique de l'individu, et au biais de sélection potentiel dû au traitement antirétroviral prescrit par le médecin (HAART ou bithérapies), les auteurs ont analysé les relations bi- et multivariées entre les caractéristiques de base du patient et chacun de ces deux facteurs. Enfin, le modèle a également été ajusté sur le type du premier traitement prescrit (HAART ou bithérapies).

En tout, 1408 patients ont été inclus dans les analyses. La majorité (82,8%) ont un revenu supérieur ou égal au seuil de 14147 dollars canadiens et sont considérés comme appartenant à la classe socio-économique supérieure. A 12 mois de suivi, le taux de mortalité cumulé des patients appartenant à la classe socio-économique supérieure - estimé par la méthode de Kaplan-Meier - s'élève à 2,1% (+/-0,4%), et celui des patients ayant un niveau socio-économique bas est de 5,2% (+/-1,5%). Le log-rank test révèle une différence statistiquement significative entre la survie des deux groupes (p < 0,001). Le risque de mortalité brut des patients appartenant à la classe socio-économique inférieure par rapport à ceux qui appartiennent à la classe supérieure, estimé par le modèle de Cox, s'élève à 2,57 (IC : 1,71-3,89).
Dans une analyse approfondie des facteurs associés au statut socio-économique bas du patient, et qui pourraient biaiser l'estimation précédente du risque relatif, les variables suivantes s'avèrent significatives (p < 0,01) lors des analyses bi- et multivariées : l'utilisation de drogues injectables dans le passé, le fait d'être traité par une bithérapie, la non-observance et le fait d'être âgé.
Par ailleurs, près des trois quarts des patients (73%) inscrits dans le programme ont reçu un traitement à base de trithérapies. Une fois ajusté sur le nombre de CD4, la charge virale de base et l'expérience du médecin, on trouve que le fait d'appartenir à la classe socio-économique inférieure (odds-ratio ajusté = 0,76 ; IC : 0,63-0,91) et le fait d'avoir utilisé des drogues injectables dans le passé (odds-ratio ajusté = 0,84 ; IC : 0,71-0,99) sont négativement reliés à une prescription à base de trithérapies.

A la lumière des résultats précédents, le modèle de survie de Cox est utilisé pour estimer les risques relatifs associés aux différentes variables explicatives. L'observance du patient au traitement s'est avérée un facteur protecteur contre le décès (RR = 0,83 [0,78-0,89] pour une augmentation de 10%) ; et le fait d'avoir un statut socio-économique bas (RR = 2,03 ; IC : 1,32-3,12), et d'avoir un faible nombre de cellules CD4 de base (RR = 1,53 ; IC : 1,32-1,77 pour une diminution de 100 cellules), restaient associés d'une façon indépendante au décès dû au VIH.
Par ailleurs, ces résultats varient lorsqu'on envisage la possibilité des interactions entre les variables explicatives. La seule interaction s'avérant significative était celle entre le statut socio-économique du patient et la prescription des trithérapies. On trouve que les patients appartenant à la classe socio-économique basse et qui reçoivent un traitement de bithérapie ont un risque de décès dû au VIH plus élevé par rapport aux séropositifs ayant un statut socio-économique aisé et qui débutent leur traitement avec des trithérapies (RR = 2,99 ; IC : 1,71-5,24).
En outre, lorsque les analyses sont répétées sur le sous-échantillon des patients recevant une trithérapie, le statut socio-économique de l'individu ne se révélerait plus significatif (p = 0,199).

Cette étude montre l'existence d'une association significative entre le niveau socio-économique du patient et sa survie ; de plus, cette corrélation disparaîtrait lorsqu'on stratifie les individus sur leur régime de traitement initial. Cela s'avère très important lorsqu'on remarque que des études précédentes ont démontré qu'un pré-traitement à base de bithérapies - même remplacé par la suite par des trithérapies - impliquerait un risque plus important de résistance aux traitements et une augmentation du taux de mortalité.
Le fait de prescrire moins fréquemment des trithérapies aux individus venant des classes socio-économiques moins favorisées pourrait être expliqué par une crainte de non-observance de la part des patients - et donc d'une augmentation du taux de résistance. Cependant, des études montrent que les patients moins favorisés économiquement pourraient être de bons observants, et que la résistance aux antirétroviraux est plutôt associée à l'utilisation des traitements moins puissants.
En conclusion, cette étude montre que les disparités sociales dans la survie des patients séropositifs qui prévalaient avant la découverte des HAART continuent d'exister, et ce même dans un système de santé universel caractérisé par la gratuité des soins. Cela devrait mettre en évidence l'importance d'une mise à jour continue des procédures de bonnes pratiques, et de leur promotion auprès de l'ensemble du corps médical. Un contrôle continu des pratiques de prescription pourrait aussi amener à de meilleurs résultats cliniques.

Par ailleurs, on peut s'interroger sur la fiabilité du critère utilisé pour distinguer les patients ayant un statut socio-économique bas. Sur ce point, les études qui visent la mesure de la pauvreté dans les pays en développement en utilisant des critères multidimensionnels pourraient apporter de nouveaux enseignements sur le statut socio-économique de l'individu3.
Comparer les résultats issus des autres mesures de l'observance, telle qu'une approche dynamique4, reste sans doute intéressant. D'autres études dans l'avenir devraient s'interroger sur les mécanismes dont le statut socio-économique de l'individu pourrait influencer sa survie en tenant compte de l'environnement de l'individu et de son niveau d'éducation.

     

Les points clés

L'existence d'une corrélation entre les caractéristiques socio-économiques d'un patient infecté par le VIH et sa survie, démontrée avant l'arrivée des traitements antirétroviraux, persisterait-elle aujourd'hui ?

Une enquête au sein d'un programme de santé universel caractérisé par l'omniprésence des antirétroviraux, dans la province canadienne de Colombie-Britannique, apporte une réponse positive à cette question.

L'étude, portant sur une cohorte de patients sous traitement, a analysé les relations entre les caractéristiques médicales et socio-économiques des patients. Elle révèle une différence significative en termes de survie entre les individus ayant un revenu médian bas et les autres.

Parmi les variables explicatives associées au statut socio-économique bas, celle qui s'avère en interaction significative avec le risque de mortalité est la prescription initiale de bithérapies - moins efficaces donc que les multithérapies et actuellement non recommandées par les experts - motivée sans doute par des craintes infondées de mauvaise observance.

Cette étude met en évidence la nécessité d'une mise à jour continue des bonnes pratiques de prescription.



1 - Schechter MT et al.
"Higher socioeconomic status is associated with slower progression of HIV infection independent of access to health care"
J Clin Epidemiol, 1994, 47, 1, 59-67
2 - Moore RD et al.
"Zidovudine and the natural history of the acquired immunodeficiency syndrome"
N Engl J Med, 1991, 324, 20, 1412-6
3 - Ravallion M
"Issues in measuring and modelling poverty"
Economic Journal, 1996, 106, 1328-43
4 - Spire B et al.
"Adherence to highly active antiretroviral therapies (HAART) in HIV-infected patients : from a predictive to a dynamic approach"
Soc Sci Med, 2002, 54, 10, 1481-96