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n°106 - janvier-mars 03

 


VIH - AFRIQUE

Les liens entre baisses d'incidence et de prévalence du VIH

 

Rosemary Dray-Spira

Inserm U88 (Saint-Maurice, France)

 






Declining HIV-1 incidence and associated prevalence over 10 years in a rural population in south-west Uganda : a cohort study
Mbulaiteye S.M., Mahe C., Whitworth J.A.G., Ruberantwari A., Nakiyingi J.S., Ojwiya A., Kamali A.
The Lancet, 2002, 360, 41-46

Le suivi sur 10 ans d'une cohorte en Ouganda met en évidence le lien entre une diminution de la prévalence du VIH chez les adultes jeunes et celle de l'incidence de la maladie, et par là même les effets bénéfiques des nombreuses campagnes de prévention menées en Ouganda depuis les années 1980.

 

L'évolution au cours du temps de l'incidence d'une maladie dans une population donnée constitue l'indicateur de choix pour surveiller l'évolution de l'ampleur de la maladie dans cette population. Dans les pays en développement, la mesure de l'incidence de l'infection à VIH est particulièrement difficile du fait d'une part des caractéristiques contextuelles rendant difficile tout suivi à long terme d'une population donnée (carences des systèmes d'information médicale, migrations fréquentes, etc.) et d'autre part des caractéristiques de l'épidémie à VIH elle-même (atteinte de l'ensemble de la population générale).
Aussi, afin de pouvoir surveiller l'évolution de l'épidémie et de mesurer les effets d'éventuelles interventions destinées à en limiter l'impact, il apparaît nécessaire de disposer d'un indicateur qui constitue un reflet fiable du niveau d'incidence de la maladie mais qui soit plus facilement mesurable que le taux d'incidence. Cet indicateur est en général constitué par la mesure répétée du taux de prévalence dans certains groupes de population, plus facile à mesurer que l'incidence car ne nécessitant pas de suivi longitudinal des sujets enquêtés. Cependant, il est difficile d'interpréter des tendances dans l'évolution des niveaux de prévalence en termes de changements dans l'incidence.
L'évolution du taux de prévalence du VIH parmi les femmes jeunes (15-24 ans) est considérée comme un bon indicateur de l'ampleur de l'épidémie car la durée depuis l'entrée dans la vie sexuelle étant courte parmi ces femmes, l'estimation de la prévalence se rapproche probablement plus du niveau d'incidence que dans des populations plus âgées. De plus, si on mesure la prévalence du VIH parmi les femmes enceintes vues en consultations prénatales (comme c'est souvent le cas), on peut penser que le risque de sous-estimation du niveau de la prévalence lié à la diminution de la fertilité parmi les femmes séropositives est minimisé parmi les plus jeunes du fait d'une durée moindre depuis la contamination.
Cependant, si l'âge moyen au moment de l'entrée dans la vie sexuelle augmente avec le temps (comme cela a été observé en Afrique à la suite des campagnes de prévention menées depuis l'apparition de l'épidémie), l'augmentation de la proportion de femmes n'ayant jamais eu de rapports dans le groupe des femmes de 15-24 ans conduit à une diminution de la prévalence dans ce groupe, même en l'absence de tout changement dans le niveau d'incidence de la maladie au sein de la population pendant cette période.
L'interprétation de l'évolution de la prévalence doit donc prendre en compte à la fois la parité des femmes (meilleur reflet de l'âge au premier rapport que l'âge dans une population ayant un faible taux d'utilisation de la contraception) et leur âge. Mais même sous ces conditions, on ne sait pas quelle est la validité de cette mesure de prévalence par rapport à l'incidence.
L'article de Mbulaiteye et coll., en fournissant pour la première fois, en plus de données de prévalence, des données d'incidence en Ouganda, permet d'étayer cette question.

Les résultats présentés portent sur une cohorte ouverte mise en place dans une zone rurale d'Ouganda sous surveillance épidémiologique, c'est-à-dire dans laquelle un recensement annuel des caractéristiques socio-démographiques des habitants de la zone est effectué et un registre mensuel des naissances et des décès est tenu. Le suivi a débuté en 1989. L'article présente les résultats du suivi à 10 ans de cette cohorte. Tous les adultes ayant résidé dans la zone pendant une partie ou la totalité de ces 10 années de suivi ont été inclus dans la cohorte. Chaque année, le suivi individuel comportait l'administration d'un questionnaire sur les facteurs de risques et un prélèvement sanguin en vue de réaliser une sérologie VIH. Pour chaque année de suivi, au moins 80% des sujets recensés avaient un statut VIH connu.
L'étude de l'incidence a été restreinte aux sujets ayant eu au moins 2 prélèvements sanguins au cours du suivi et dont la première sérologie VIH était négative. Pour l'analyse de la prévalence, les sujets recensés mais n'ayant pas eu de prélèvement sanguin une année donnée ont été classés séronégatifs pour cette année s'ils avaient une sérologie ultérieure négative, et séropositifs s'ils avaient une sérologie antérieure positive.

Un total de 5238 femmes et 4589 hommes ont été recensés dans la zone et prélevés au moins une fois au cours de la période d'étude. Parmi eux, 3408 femmes et 3158 hommes ont été inclus dans l'analyse de l'incidence, dont 190 (97 femmes et 93 hommes) ont séroconverti pour le VIH au cours du suivi. Les résultats mettent en évidence une diminution globale de l'incidence du VIH au cours des 10 années de suivi (de 8 pour 1000 personnes-années en 1990 à 5,2 personnes-années en 1999, p = 0,002), représentant une baisse de 37% entre la période 1990-1994 et la période 1995-1999. Cette diminution significative est retrouvée quels que soient le sexe et la classe d'âge (<= 35 ans et > 35 ans). Parallèlement, la prévalence du VIH dans la zone a diminué significativement au cours des 10 années de suivi. Cette diminution concerne essentiellement les femmes jeunes (de 2,8% à 0,9% parmi celles âgées de 13 à 19 ans et de 19,3% à 10,1% parmi celles âgées de 20 à 24 ans) et les hommes jeunes (de 6,5% à 2,2% parmi ceux âgés de 20 à 24 ans et de 15,2% à 10,9% parmi ceux âgés de 25 à 29 ans).
Les auteurs montrent que ces changements ne sont pas liés à une sélection des migrants qui serait en rapport avec le VIH puisque chaque année, le niveau de prévalence du VIH était systématiquement plus élevé parmi les nouveaux arrivants que parmi les émigrants. Ainsi, ces données mettent en évidence le lien entre une diminution de la prévalence du VIH chez les adultes jeunes et une diminution de l'incidence de la maladie. Elles montrent pour la première fois de façon formelle que la diminution de prévalence ne peut pas entièrement être mise sur le compte de changements concomitants dans certains facteurs qui reflètent l'effet du VIH lui-même ou de sa prévention, tels qu'une diminution de la fertilité, une élévation de l'âge au premier rapport sexuel ou des migrations importantes liées à la maladie. La diminution de prévalence est bien liée à une baisse dans l'incidence de la maladie.

La baisse de la prévalence parmi les adultes jeunes dans cette cohorte est comparable à celle mise en évidence par les systèmes de surveillance sentinelle en Ouganda parmi les femmes enceintes, et particulièrement celles de 15 à 19 ans. Autrement dit, les résultats présentés montrent que l'évolution de la prévalence du VIH parmi les jeunes femmes enceintes constitue un bon indicateur de l'évolution du niveau d'incidence de la maladie. Ce qui est rassurant, compte tenu du fait que les systèmes de surveillance nationaux reposent dans la grande majorité des cas sur la mesure répétée de la prévalence dans ce type de populations, et qui a le mérite d'être démontré de façon claire pour la première fois.

Ces résultats en faveur d'une diminution nette de l'ampleur de l'infection à VIH au cours des années 1990 dans cette zone rurale d'Ouganda, enviables pour nombre de pays africains, posent la question des moyens de prévention efficaces à mettre en ¦uvre pour lutter contre la maladie dans un tel contexte. Ils mettent en évidence les effets bénéfiques des nombreuses campagnes de prévention menées en Ouganda depuis les années 1980, tout comme en témoigne l'évolution des indicateurs de changements de comportements au cours de la même période dans cette population : augmentation de l'âge au premier rapport sexuel, diminution du nombre de grossesses chez les adolescentes non mariées, augmentation de l'utilisation du préservatif. Cependant, on peut penser que ces effets des campagnes de prévention sont surestimés dans cette population, compte tenu du fait que les activités d'information et de prévention inhérentes au suivi de la cohorte ont probablement également eu un effet non négligeable sur ces changements de comportements.
A la fin de la période de suivi, le niveau de prise de conscience sur la menace du VIH était élevé, mais seuls 8% des participants ont déclaré avoir bénéficié de counselling et reçu un résultat de test VIH au cours des 12 mois précédant l'interview, et ce indépendamment du fait qu'ils soient infectés ou non par le VIH. La connaissance du statut VIH négatif n'apparaît donc pas ici comme un déterminant de l'adoption d'un comportement de prévention.
Il aurait été intéressant d'avoir des éléments pour mieux comprendre les mécanismes par lesquels on a pu assister à un tel recul de l'épidémie. En effet, malgré ce recul, les niveaux d'incidence et de prévalence du VIH restent élevés dans cette zone d'Ouganda, et ils le sont bien plus encore dans de nombreuses autres zones d'Afrique subsaharienne. Ces résultats, en mettant en évidence l'efficacité des campagnes de prévention dans un tel contexte, montrent bien l'intérêt d'intensifier les efforts pour mettre en place une prévention adaptée afin de lutter efficacement contre l'épidémie.

Les points clés

L'évolution au cours du temps de l'incidence d'une maladie dans une population donnée constitue l'indicateur de choix pour surveiller l'évolution de l'ampleur de la maladie dans cette population.

Afin de surveiller l'évolution de l'ampleur de l'épidémie à VIH dans les pays en développement, il est nécessaire de disposer d'un indicateur constituant un reflet fiable du niveau d'incidence de la maladie, mais qui soit plus facilement mesurable que celui-ci.

Les résultats présentés mettent en évidence une diminution significative de l'incidence de l'infection à VIH dans une zone rurale d'Ouganda entre 1990 et 1999, avec une diminution parallèle du niveau de prévalence du VIH parmi les jeunes adultes de la zone au cours de la même période.

Les campagnes de prévention ont donc fait la preuve de leur efficacité en Ouganda, d'où l'intérêt d'intensifier les efforts de prévention dans les pays à forte prévalence.

De plus, il apparaît que l'évolution de la prévalence du VIH parmi les adultes jeunes, et en particulier parmi les jeunes femmes enceintes, constitue un bon indicateur de l'évolution du niveau d'incidence de la maladie.