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n°106 - janvier-mars 03

 


De l'influence des recommandations officielles sur les pratiques cliniques

 

Isabelle Célérier

(Pistes)

 








 

 

Le Journal d'Economie Médicale publiait en janvier 2000 les résultats d'une étude sur l'attitude des médecins français prenant en charge l'infection à VIH face aux progrès thérapeutiques et aux recommandations officielles d'experts, en l'occurence celles du rapport Dormont, dans sa version rendue publique fin 19971.
Réalisée auprès de 482 médecins hospitaliers prescripteurs d'antirétroviraux, cette enquête a notamment permis de démontrer que, face aux incertitudes de cette épidémie "exceptionnelle", ces derniers privilégient les enseignements issus de leurs expériences cliniques plutôt que la stricte application des normes officielles. Et qu'outre la variabilité des stratégies thérapeutiques, il existait un hiatus entre pratiques déclarées et recommandées.

Première enquête approfondie sur les attitudes des médecins prescripteurs d'antirétroviraux et leurs déterminants, cette étude comprenait différents questionnaires sur les caractéristiques socio-démographiques des médecins, le type d'établissement et de service où ils exercent, leur activité de prise en charge des patients infectés par le VIH, leurs motivations et enfin leurs pratiques en matière de prescription de thérapeutiques.
La population de médecins échantillonnés est essentiellement masculine (61% d'hommes), âgée de 35 à 44 ans pour près de la moitié, exerçant exclusivement en milieu hospitalier et participant dans leur majorité aux activités d'un réseau ville-hôpital. La majorité des répondants avaient, par ailleurs, une expérience de plus de cinq ans dans la prise en charge de l'infection à VIH et plus de la moitié des médecins interrogés avaient une file active de plus de 50 patients.
La quasi-totalité des patients avaient déjà été mis sous traitement antirétroviral (67,2%). Les médecins interrogés avaient déjà été confrontés à des patients en situation d'échec thérapeutique pour lesquels tous les traitements disponibles avaient été épuisés. Plus de la moitié des praticiens estimaient, en outre, rencontrer des problèmes d'observance pour un nombre élevé (un quart ou plus) de leurs patients sous ARV.

En ce qui concerne leur attitude face aux recommandations officielles, seuls 9 répondants (sur 482) déclaraient d'autre part ne pas avoir pris connaissance des stratégies d'utilisation des ARV formulées dans la dernière version du rapport Dormont.
Et malgré l'absence d'ambiguïté desdites recommandations quant à la supériorité, à l'époque, de la charge virale comme critère sur lequel baser une décision de traitement de première intention, 49,2% des médecins interrogés privilégiaient le seuil de charge virale plasmatique tandis que 50,8% considéraient le nombre de CD4 comme un critère d'égale importance.
Cette apparente ambiguïté sur le critère décisionnel est intéressante à replacer dans le contexte actuel puisque l'édition 2002 du rapport - devenu rapport Delfraissy - privilégie largement le critère CD4 pour ne retenir la charge virale comme élément de discussion qu'au-dessus de 100000 copies/ml et dans la tranche de CD4 200-350.
De même, si un large consensus (86,9%) se dégageait pour définir l'efficacité virologique au troisième mois d'un traitement ARV comme l'obtention d'une charge virale indétectable (conformément aux recommandations officielles de l'époque, 1997), la définition de l'échec immunologique ne faisait, elle, pas l'unanimité : 50,2% des médecins interrogés la définissaient comme un taux de CD4 baissant d'au moins 50% par rapport au niveau initial, 24,5% comme une non-augmentation par rapport à ce même niveau et 25,3% comme un retour au niveau initial (baseline) après augmentation transitoire.
Confrontés au cas hypothétique d'un patient asymptomatique ayant un taux de CD4 inférieur à 450, 35,6% des répondants (plutôt des praticiens de plus de 45 ans n'exerçant pas exclusivement en milieu hospitalier) n'envisageaient, d'autre part, pas de multithérapie avec antiprotéase, tandis que 29,8% l'envisageaient seulement avec une charge virale supérieure à 10000 copies/ml et que 34,6% prescriraient une multithérapie avec antiprotéase quel que soit le niveau de la charge virale.

Des résultats qui montrent donc une variabilité significative des attitudes et comportements thérapeutiques et l'existence d'un hiatus entre les recommandations de pratiques cliniques et la réalité de leur mise en œuvre par les professionnels.
En ce qui concerne, par exemple, la mise sous traitement de personnes dont le nombre de CD4 est inférieur à 500/mm3 (pouvant être retardée entre 350 et 500 CD4/mm3 si la charge virale est inférieure à 10000 copies/ml ou, à l'inverse, avancée si cette dernière dépasse les 10000 copies à plus de 500 CD4), près d'un tiers des répondants déclarent ainsi s'écarter de cette pratique recommandée.
Pour les auteurs de l'article, il semble donc que l'action des "normes" sur les professionnels ne soit pas de l'ordre de la simple "adhésion" ou "non-adhésion", comme s'ils aménageaient des marges de manœuvre autour de l'application et de l'interprétation desdites normes. Et que, pour arriver à une réelle appropriation des recommandations de pratiques par les praticiens, informer ou diffuser des recommandations ne suffit pas mais nécessite "des processus d'apprentissage et d'incitation".
Car face à des recommandations qui ne semblent jamais stabilisées, compte tenu du contexte particulier de cette épidémie où les processus de soins se redéfinissent continuellement, les professionnels semblent privilégier les enseignements de leurs expériences cliniques au détriment des normes officielles.



1 - Kerténian I., Huard P., Moatti J.-P.
" Variabilité des stratégies thérapeutiques pour l'infection à VIH : analyse des pratiques et attitudes des médecins français prescripteurs d'antirétroviraux"
Journal d'Economie Médicale, 2000, 18, 1, 3-16