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n°106 - janvier-mars 03

 


VHC - CCR5

Génotype delta32/delta32 et infection VHC : risque accru ou biais de sélection ?

 

Laurence Meyer

service d'épidémiologie et de santé publique, Inserm U569 (Hôpital de Bicêtre)

 






Frequency of the HIV protective CC chemokine receptor 5 Delta32/Delta32 genotype is increased in hepatitis C
Woitas R.P., Ahlenstiel G., Iwan A., Rockstroh J.K., Brackmann H.H., Kupfer B., Matz B., Offergeld R., Sauerbruch T., Spengler U.
Gastroenterology, 2002, 112, 1721-1728

Cet article rapporte une fréquence anormalement élevée, chez des patients infectés par le VHC, de sujets homozygotes pour la délétion CCR5-Delta32. Les auteurs en concluent que ce génotype particulier pourrait conférer une fragilité immunologique en empêchant une éventuelle guérison spontanée de l'infection VHC. Mais l'hypothèse d'un biais est la plus probable.

 

Il s'agit ici d'une étude transversale portant sur des patients suivis en consultation entre 1999 et 2000 à l'hôpital universitaire de Bonn en Allemagne. Au total, 153 sujets VHC+, 102 sujets VIH+ et 130 sujets coinfectés VHC+/VIH+ ont été recrutés ; 102 sujets donneurs de sang à la fois VIH- et VHC- ont été également étudiés.
La fréquence du génotype Delta32/Delta32 était dans cette étude de 1% chez les donneurs de sang et de 0% chez les sujets VIH+, qu'ils soient ou non coinfectés par le VHC. Ces résultats sont conformes aux données de la littérature puisque ce génotype, peu fréquent dans la population générale, confère une protection forte, quoique pas totale, vis-à-vis de la contamination VIH. Il était en revanche étonnamment fréquent - 12 sujets sur 153, soit une fréquence de 7,8% - chez les sujets infectés par le VHC. De plus, chez ces 153 sujets infectés par le VHC, la charge virale ARN-VHC était beaucoup moins souvent indétectable chez les homozygotes Delta32/Delta32 (8%) que chez les autres sujets (29%) ; la virémie, quand elle était détectable, était plus élevée chez les homozygotes Delta32/Delta32. Enfin, ceux-ci avaient des taux de CD8 plus élevés que les autres, mais leurs taux de CD4 et d'enzymes hépatiques ne différaient pas de ceux des autres sujets.

Le mécanisme par lequel la délétion Delta32 à l'état homozygote serait plus fréquente chez les sujets infectés par le virus de l'hépatite C n'est absolument pas clair. Le récepteur CCR5 n'est pas nécessaire au VHC pour pénétrer dans les cellules, ce qui ne plaide pas en faveur d'un risque accru de contamination VHC chez les homozygotes Delta32/Delta32. Le mécanisme avancé par les auteurs consisterait plutôt en une absence de clairance spontanée du VHC.
Les sujets porteurs de la double délétion Delta32 ont, c'est connu, une absence complète d'expression de CCR5 à la surface de leurs cellules. Les ligands naturels de CCR5 que sont les beta-chémokines ne pouvant se fixer à leur récepteur CCR5, la réponse lymphocytaire à l'attraction par les beta-chémokines ne pourrait se faire, et donc le recrutement de lymphocytes antigène-spécifiques. De plus, l'expression de CCR5 définit la fonction Th1 (T-helper) des lymphocytes ; or ce sont ces lymphocytes Th1 qui sécrètent naturellement des cytokines antivirales telles que le TNF et l'interféron gamma.
Il s'agit là d'une hypothèse intéressante. Elle est étayée par d'autres résultats de la même équipe1 décrivant, cette fois chez des sujets VHC+ non porteurs de la délétion Delta32, une expression diminuée de CCR5 en comparaison à des sujets VHC- également non porteurs de la délétion, ainsi qu'une migration lymphocytaire T réduite après stimulation par beta-chémokines.
Il faut noter toutefois qu'une autre étude2, portant sur un nombre semblable de sujets homozygotes Delta32/Delta32 (n = 15) comparés à 201 sujets dont le génotype était de type sauvage, n'a pas observé de liaison avec les infections B ou C. Surtout, il s'agit ici d'une étude transversale, dont le principe consiste à recruter "ceux qui sont là", et en particulier ceux dont l'état de santé leur a permis d'être encore là. Ce type d'étude transversale est donc entaché de biais de sélection potentiels, dont on maîtrise souvent mal le sens et l'importance. La majorité des sujets de cette étude étaient des hémophiles ; on ignore la date de leur contamination VHC, mais elle remonte certainement à de nombreuses années avant leur recrutement en 1999. Or, le génotype Delta32/Delta32 protège fortement de l'infection VIH, y compris chez les hémophiles. Il n'est ainsi pas surprenant qu'on le retrouve plus fréquemment chez les sujets VHC+ non infectés par le VIH que chez les VHC+ coinfectés par le VIH. Il s'agit là d'un phénomène de sélection identique à celui décrit en 1996 dans la cohorte MACS chez les sujets non infectés par le VIH mais ayant des pratiques à très haut risque de contamination : le pourcentage d'homozygotes Delta32/Delta32 atteignait 33% chez les sujets non infectés mais rapportant des pratiques sexuelles à haut risque3.
Si l'on regroupe* tous les sujets VHC+ de l'étude de Woitas, quel que soit leur statut VIH, on ne trouve plus "que" 4,2% d'homozygotes Delta32/Delta32, pourcentage qui reste cependant un peu élevé par rapport à celui observé dans la population générale européenne, de l'ordre de 1%.

Un pourcentage d'homozygotes Delta32/Delta32 du même ordre de grandeur, 5,5%, avait été rapporté dans l'étude de Nguyen et coll.2 chez des hémophiles non infectés par le VIH ; ils observaient également chez ces sujets hémophiles Delta32/Delta32 des antécédents très importants d'exposition à des produits sanguins entre 1978 et 1985. Ces deux constatations n'étaient pour eux que le reflet de la très grande résistance des homozygotes Delta32/Delta32 à l'infection VIH, malgré une exposition massive. Cette grande exposition passée à des produits sanguins ne pourrait-elle pas, par exemple, expliquer que l'on observe quelques années plus tard une plus grande fréquence d'infection VHC et une infection C plus souvent virémique chez les sujets Delta32/Delta32 ?

En conclusion, il est important de confirmer les résultats de cette étude dans d'autres populations, avec une meilleure méthodologie. En effet, comme le soulignent eux-mêmes les auteurs, si une telle association était retrouvée, il faudrait alors être vigilant dans le futur, en cas de coinfection par le VHC, sur l'emploi thérapeutique d'inhibiteurs de CCR5 chez les sujets infectés par le VIH.

Les points clés

Parmi des sujets VHC+, VIH+, coinfectés VIH/VHC, et des sujets VHC- et VIH-, la fréquence du génotype Delta32/Delta32 est étonnamment élevée chez les VHC+ non infectés par le VIH (alors qu'en revanche, il est connu que ce génotype protège fortement contre l'infection à VIH).

L'hypothèse d'un risque de contamination accru par le VHC chez les homozygotes Delta32 /Delta32 est cependant rejetée par les auteurs.

Woitas et coll. suggèrent pour expliquer cette fréquence anormalement élevée qu'une clairance spontanée de l'infection VHC serait impossible chez ces patients.

On ne peut cependant exclure l'hypothèse d'un biais de sélection des sujets, dans cette étude transversale menée auprès d'hémophiles, contaminés donc il y a de nombreuses années. C'est peut-être l'importance des antécédents d'exposition à des produits sanguins contaminés qui explique à elle seule l'infection à VHC.

Cette étude demanderait donc à être confirmée dans d'autres populations. Toutefois, si une telle association était retrouvée, l'emploi thérapeutique d'inhibiteurs de CCR5 chez les sujets coinfectés VIH/VHC demanderait à l'avenir la plus grande vigilance.



* Ce qui peut être discutable avec un tel recrutement transversal: certains sujets particuliers ont pu avoir disparu au fil des années, du fait de leur maladie VIH ou du fait d'une autre caractéristique, par exemple une infection C particulièrement virulente.
1- Lichterfeld M, Leifeld L, Nischalke HD et al.
"Reduced CC chemokine receptor CCR1 and CCR5 surface expression on peripheral blood T lymphocytes from patients with chronic hepatitis C infection"
J Inf Dis, 2002, 185, 1803-7
2- Nguyen GT, Carrington M, Beeler JA et al.
"Phenotypic expression of CCR5 delta 32/delta 32 homozygosity"
J Acquir Immune Defic Syndr, 1999, 22, 75-82
3- Dean M, Carrington M, Winkler C et al.
"Genetic restriction of HIV-1 infection and progression to AIDS by a deletion allele of the CKR5 structural gene"
Science, 1996, 273, 1856-62