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n°106 - janvier-mars 03

 


VIH - DISCRIMINATIONS

Inégalités face à l'accès aux essais thérapeutiques

 

Marc-Eric Gruénais

IRD, Shadyc (Marseille)

 






Participation in research and access to experimental treatments by HIV-infected patients
Gifford A.L., Cunningham W.E., Heslin K.C., Andersen R.M., Nakazono T., Lieu D.K., Shapiro M.F., Bozzette S.A.
The New England Journal of Medicine, 2002, 346, 1373-82

Aux Etats-Unis, les Noirs pauvres et peu scolarisés ont des probabilités moindres que les Blancs ayant suivi des études supérieures et disposant d'une bonne assurance maladie d'avoir accès aux essais cliniques: au-delà de ces résultats peu surprenants, naïveté et "politiquement correct" empêchent les auteurs de cette étude de s'interroger, par exemple, sur la difficulté pour les personnels de santé de décider des bénéficiaires de protocoles à l'essai.

 

Comment faire davantage participer les "communautés" défavorisées aux essais thérapeutiques menés aux Etats-Unis ? Cette question se pose avec acuité : les bénéfices susceptibles d'être retirés des essais thérapeutiques sont d'autant plus grands que les résultats sont validés pour le plus grand nombre possible de groupes constitutifs de la population ; à défaut, l'efficacité d'un traitement risque de ne pas être prouvée pour tous. Or que constate-t-on ? Une étude par entretiens menée auprès de 2864 personnes représentant un échantillon d'un groupe de 231400 adultes suivant des traitements contre le VIH, interrogées à trois reprises entre 1996 et 1998, montre principalement que les "Noirs non-hispaniques", mais aussi les "Hispaniques", ont une probabilité moins importante que les "Blancs non-hispaniques" de participer à des essais thérapeutiques.
Trois variables, qualifiées de "structurelles", viennent s'agréger à cette constatation de l'inégalité face à l'inclusion dans des essais thérapeutiques : l'éloignement géographique par rapport à des structures de soins de première ligne, le niveau scolaire et la nature de l'assurance (totalement privée ou non) dont bénéficient les individus. C'est avec un luxe considérable de précautions méthodologiques et statistiques, lié à une mobilisation de moyens apparemment très importants pour réaliser cette étude, et une très grande prudence quant à la validité des conclusions du fait des biais éventuellement introduits lors des entretiens, que les auteurs parviennent à cette conclusion bouleversante : aux Etats-Unis, les pauvres, Noirs, peu scolarisés ont des probabilités moindres d'avoir accès aux essais cliniques que les Blancs ayant suivi des études supérieures et disposant d'une bonne assurance maladie. Bien sûr, diront certains, toutes les affirmations, mêmes les plus triviales, doivent être "basées sur l'évidence" : heureusement, grâce à cette étude, nous avons la preuve que l'inégalité face à l'accès aux soins se vérifie aussi pour l'accès aux traitements de pointe contre le VIH.
Mais, au-delà de ce constat, les conclusions des auteurs frappent par leur naïveté positiviste : selon eux, une des solutions pour favoriser l'inclusion des "minorités" dans les protocoles consisterait à éduquer les patients : "Outreach programs and efforts by providers to educate patients about research and investigational treatments could improve trust in researchers and boost enrollment" (p. 1380).
Les auteurs reprennent ainsi la position éculée de la solution par l'éducation des patients qui n'ont pas confiance en la médecine ; et c'est alors aux bienfaits de la science qu'il faudrait initier les représentants des communautés qui ont un moindre accès aux essais pour qu'ils se précipitent dans les cohortes ! Et cela, dans un souci de santé publique parfaitement respectable : la mesure de l'efficacité d'un nouveau traitement sera d'autant plus fiable qu'il aura été validé auprès de toutes les "communautés".
Même si les auteurs font jouer les variables de l'éloignement, du type d'assurance maladie dont bénéficient les patients et du niveau scolaire, il n'en reste pas moins que les communautés "hispaniques", "noires non-hispaniques", "blanches non-hispaniques" apparaissent dans l'article comme des groupes homogènes ; comme si tous les "Blancs non-hispaniques" avaient accès aux essais thérapeutiques et connaissaient tous les bienfaits de la science, ce qui serait a contrario moins le cas des Noirs !

La publication courageuse des résultats de l'évaluation de l'Initiative Onusida d'accès aux antirétroviraux à Abidjan1 a pourtant montré combien, en dépit de toutes les précautions éthiques, épidémiologiques et de santé publique prises pour la réalisation d'un essai clinique à grande échelle, des dysfonctionnements liés au système de santé local peuvent obérer l'adhésion de patients aux traitements. Les auteurs de l'article ne prennent pas davantage en compte le fait, connu déjà depuis fort longtemps, que l'adhésion à un traitement n'existe pas a priori, mais qu'elle est socialement construite et variable dans le temps pour un même individu2. En d'autres termes, aussi confiant soit un individu dans la science, et quels que soient sa couleur de peau, ses origines "ethniques" et son statut social, il peut refuser ou interrompre un traitement.

Mais surtout, les auteurs de cet article ne s'interrogent nullement sur la difficulté pour les personnels de santé de décider des bénéficiaires de protocoles à l'essai. La décision de donner un traitement, qu'il s'agisse d'inclusion dans des essais cliniques ou de protocoles déjà validés, peut parfois être conditionnée par des critères qui tiennent tout autant aux appréhensions des personnels de santé qu'à des critères biologiques ou aux "résistances culturelles" des patients. On sait par exemple les difficultés, et partant les hésitations, qu'il y a pu avoir de la part de services et de personnels de santé à inclure des toxicomanes dans des protocoles, tant ceux-ci étaient considérés comme a priori non-compliants3. En Afrique, dès lors qu'il s'agit de procéder à des inclusions, au-delà des critères biologiques, des critères de sélection implicites existent pour ne retenir parfois que des patients qui présentent des garanties minimales (financières, d'appartenance à une association, psychologiques, etc.) qui sont aussi des assurances que le patient suivra le traitement prescrit, avec le souci d'éviter les interruptions du traitement notamment pour prévenir les résistances, ce qui vient légitimer les critères socio-économiques. Les personnels de santé aux Etats-Unis proposent-ils tous, toujours, de la même manière, à tous leurs patients, quels que soient leur origine et leur statut social, de participer à des essais thérapeutiques ?

On me reprochera ici de faire un procès d'intention aux auteurs. Sans doute, car c'est en toute bonne foi, manifestement, et avec un souci certainement sincère et scientifiquement fondé, qu'ils en viennent à dénoncer les inégalités face à l'inclusion dans des essais thérapeutiques. Il n'empêche que les variables retenues sont bien simplistes, que si les inégalités face à la santé sont faciles à prouver, ce qui l'est beaucoup moins c'est de démontrer qu'en "éduquant" les patients, notamment sur les bienfaits de la science, ils changeront de comportement, et que le "politiquement correct" va parfois de pair avec une certaine naïveté



1 - Msellati P, Vidal L, Moatti JP (eds)
"L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire. Evaluation de l'Initiative Onusida/ministère ivoirien de la Santé Publique"
Paris, ANRS (Coll. Sciences sociales et sida), 2001, 327 p.
Publication "courageuse", car il n'est pas si courant qu'un constat sans concession, soulignant les dysfonctionnement d'une opération aussi importante, soit publié ; l'ANRS doit être salué pour cette publication.
2 - Lerner BH
"From careless consumptives to recalcitrant patients : the historical construction of noncompliance"
Soc Sci Med, 1997, 45, 9, 1423-31
3 - Cf. par exemple sur ce sujet :
Joubert M
"La mobilisation sélective des professionnels de santé au niveau local. A propos de la prise en charge des usagers de drogues touchés par le sida"
in Des professionnels face au sida. Évolution des rôles, identités et fonctions
Paris, ANRS (Coll. Sciences sociales et sida), avril 1998 : 83-98.