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n°105 - décembre 02


VIH - ENDOCRINOLOGIE

Gynécomastie chez l'homme VIH+ traité par HAART

Philippe Touraine
département d'endocrinologie, hôpital Necker (Paris)






Gynaecomastia in HIV-infected men : association with effects of antiretroviral therapy
Paech V., Lorenzen T., von Krosigk A., Graefe K., Stoehr A., Plettenberg A.
AIDS, 2002, 16, 8, 1193-5

La gynécomastie sous antirétroviraux est un nouvel exemple des perturbations cliniques ou biologiques associées à la prise en charge des patients infectés par le VIH depuis l'avènement des trithérapies. Le problème de son mécanisme et surtout celui de son traitement sont posés.

L'avènement des trithérapies a bouleversé dans son ensemble la prise en charge des patients infectés par le VIH. Cependant, l'essor de nouvelles molécules s'est accompagné de la description de perturbations cliniques ou biologiques qui font à la fois discuter la relation de causalité entre la prise médicamenteuse et l'effet observé, le mécanisme physiopathologique et le traitement à mettre en place, à défaut d'arrêter le traitement probablement causal.
La gynécomastie (augmentation anormale des glandes mammaires chez l'homme) sous antirétroviraux en est un nouvel exemple qui soulève à la fois le problème de son mécanisme et surtout celui de son traitement, alors qu'on se trouve en présence d'un symptôme le plus souvent isolé, souvent mal vécu physiquement et psychologiquement (lire aussi "le point sur...").
Dans une étude récente, Paech et coll. ont eu le mérite de s'attarder sur la prévalence de ce symptôme dans une large population d'hommes VIH+ traités par différents antirétroviraux. Cette étude rétrospective a été menée entre 1999 et 2001, sur 470 hommes VIH+ et traités depuis au moins 6 mois par des antirétroviraux. L'importance de la population en fait dès lors une référence, alors que la plupart des cas de gynécomastie sont décrits comme des "case reports"1-4.
Les patients étaient définis comme étant porteurs d'une gynécomastie dès lors qu'ils se plaignaient d'une augmentation du volume mammaire, uni et/ou bilatérale. La confirmation était clinique et/ou échographique. Vingt-quatre hommes ont été décrits comme ayant eu une gynécomastie uni ou bilatérale, ce qui représente 5% de leur population. Dix-sept hommes avaient une gynécomastie unilatérale alors que chez 7 hommes, la gynécomastie était décrite comme bilatérale. A la palpation, des nodules mammaires ont été décrits chez 13 patients, qu'ils soient porteurs d'une gynécomastie uni ou bilatérale. L'aspect échographique était non spécifique et notamment retrouvait des lésions bien circonscrites sans signe radiologique de malignité.
L'objectif de ce travail a aussi été de noter d'éventuelles modifications de paramètres cliniques et biologiques chez ces patients comparativement aux 446 patients qui ne présentaient pas de gynécomastie. Ainsi, l'âge moyen des patients avec gynécomastie est de 40 ans alors qu'il est de 39 chez les sujets contrôles. Sur le plan biologique, il a été noté que des taux de triglycérides étaient retrouvés élevés chez 1 patient sur 3 comparativement à à peine plus de 20% de la population sans gynécomastie. De même, les taux de lactate-déshydrogénase et de glycémie étaient retrouvés plus élevés chez les patients avec gynécomastie. L'interprétation est sans doute difficile dès lors que l'on manque de données métaboliques plus complètes chez ces patients (poids, habitudes alimentaires...).
Le point intéressant était de savoir s'il existait des différences entre les 2 populations en ce qui concerne leur statut viral ou le type de thérapie utilisée. Ainsi, la durée du traitement apparaît plus longue chez les patients avec gynécomastie (52 mois) comparativement aux patients sans gynécomastie (38). Certaines thérapies semblent être plus volontiers associées à la survenue de la gynécomastie. Ainsi l'interrogatoire rétrospectif permet de souligner que 100% des patients qui ont développé une gynécomastie ont été traités par de la stavudine à un moment ou à un autre, alors que seulement 56% du groupe contrôle l'ont été. De la même façon, l'utilisation de la didanosine a été retrouvée dans 62,5% des cas des patients contre 44,3% de sujets contrôles. La différence apparaît encore plus nette pour le nelfinavir, avec 62,5% de patients traités parmi les hommes avec gynécomastie contre 25% seulement des sujets contrôles.
En ce qui concerne le statut viral des patients, le taux de CD4 est superposable dans les 2 populations (419/mm3 versus 404/mm3). Enfin, la charge virale est de 27 copies/ml chez les patients avec gynécomastie et de 40 copies/ml chez les patients sans gynécomastie.

Il est cependant important de formuler quelques critiques à l'encontre de cette publication. En effet, l'étude étant rétrospective, il n'est absolument pas dit que le chiffre avancé puisse être réel, ce d'autant que les premiers cas publiés de gynécomastie sous antiprotéases chez ces patients datent de 1998-1999, époque du début de l'étude. Une sous-estimation du nombre de cas est donc possible.
D'autre part, la pratique d'une échographie mammaire pour définir l'existence ou non d'une gynécomastie est souvent insuffisante dans un contexte où l'adipomastie est peu différente de la gynécomastie par cette méthode. Une mammographie aurait permis de mieux apprécier cette différence et aussi d'apprécier plus précisément l'uni ou la bilatéralité. Le plus souvent, en effet, la gynécomastie est bilatérale et asymétrique et non asymétrique.
Enfin, ce qui est étonnant rétrospectivement, c'est l'absence complète de données hormonales chez ces patients. Il nous est rappelé qu'ils ont pour la plupart des marqueurs du métabolisme perturbés (augmentation de la glycémie, des LDH, des triglycérides), comme observé au cours des lipodystrophies, mais aucune donnée sur leur équilibre hormonal n'est fournie.

Dans les précédentes descriptions ponctuelles1-4, aucune anomalie des taux de testostérone, d'estradiol ou de prolactine n'était retrouvée. Même si l'hypothèse d'une anomalie de production hormonale peut être écartée, celle d'une perturbation du métabolisme ou de la biodisponibilité peut être avancée ; dès lors, le dosage de la SHBG, protéine porteuse des stéroïdes sexuels, devrait être impératif dans ce contexte afin de mieux apprécier l'équilibre hormonal des patients.



1 - Thoma E, Therrien R
"Gynecomastia during indinavir antiretroviral therapy in HIV infection"
AIDS, 1998, 12, 681-682.
2 - Caso J, Prieto J, Casas E et al.
"Gynecomastia without lipodystrophy syndrome in HIV-infected men treated with efavirenz"
AIDS, 2001, 15, 1447-1452
3 - Schürman D, Bergmann F, Ehrenstein T. et al.
"Gynecomastia in a male patient during proteases inhibitor treatment for acute HIV disease"
AIDS, 1998, 12, 2232-2233.
4 - Peyrière H, Mauboussin JM, Rouanet I, et al.
"Report of gynecomastia in five male patients during antiretroviral therapy for HIV infection"
AIDS, 1999, 13, 2167-2168.