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sur le VIH
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n°104 - automne 02


Quand débuter un traitement antirétroviral ?

Gilles Pialoux
Hôpital Tenon (Paris)








La communication que Patrick Yéni a présentée à la conférence de Barcelone1 préfigure l'argumentaire des recommandations françaises et américaines en matière de prise en charge des personnes infectées par le VIH.

En effet, dans sa dernière édition, le rapport des experts français établi sous la direction de Jean-François Delfraissy2 a individualisé trois grands types de situations en fonction des modalités de prise en charge et du niveau de lymphocytes T CD4 au moment de la prise de décision du traitement rétroviral, soit :
- lymphocytes T CD4 inférieurs à 200/mm3 ou patient symptomatique : traitement recommandé dans tous les cas ;
- lymphocytes T CD4 entre 200 et 350/mm3 : traitement antirétroviral possible ; le moment optimal n'est pas connu ;
- lymphocytes T CD4 supérieurs à 350/mm3 : traitement antirétroviral non recommandé sauf cas particulier.
Les auteurs du rapport français précisent que "la valeur de la charge virale plasmatique doit être prise en compte lorsqu'elle est supérieure à 100000 copies/ml si les T CD4 sont entre 200 et 250/mm3" et que, par ailleurs, "une décision ne doit être prise que sur deux examens successifs, et l'évolutivité immuno-virologique doit également être prise en compte".
Pour illustrer la prise de position des experts dans le cas des patients ayant des symptômes liés au VIH ou étant asymptomatiques avec un chiffre de CD4 inférieur à 200/mm3, Patrick Yéni a exhumé les données de Mellors3 issues de la cohorte MACS (1604 hommes homosexuels), lesquelles montrent très clairement la haute valeur prédictive de progression vers le sida d'un chiffre de CD4 à moins de 200/mm3.
La question des patients ayant un taux de CD4 supérieur à 500 trouve aussi son illustration dans cette cohorte, avec un risque de progression vers le sida à 3 ans extrêmement bas (en l'absence de traitement). Ce risque faible doit, bien sûr, être mis en balance avec les conséquences adverses éventuelles du traitement (risque d'effets secondaires sévères, altération de la qualité de vie, limitation des options thérapeutiques futures).

Arguments en faveur d'un traitement précoce

Le débat porte donc essentiellement sur l'opportunité de débuter un traitement antirétroviral pour les patients asymptomatiques ayant entre 200 et 500 CD4/mm3.
L'étude de R.E. Chaisson4 sur 553 patients débutant un traitement antirétroviral et traités depuis plus de 6 mois, est l'un des travaux qui montrent une différence significative en comparant les patients entre 200 et 300 CD4/mm3 et ceux à plus de 350 CD4 en termes de pourcentage de charge virale indétectable (< 400 copies/ml) après 6 mois de traitement. Par contre, dans l'étude de A.N. Phillips5, sur 3226 patients démarrant un traitement antirétroviral dans trois cohortes observationnelles, il n'existe pas de différence significative à 32 semaines en termes de pourcentage de patients ayant une charge virale <500 copies/ml, quand on compare le groupe ayant plus de 350 CD4 et celui étant entre 200 et 349 CD4.
En dehors d'un meilleur taux de réponses virologiques, il existe également d'autres arguments en faveur d'un traitement précoce de l'infection à VIH, que Patrick Yéni a aussi discutés, à savoir :
- d'abord une meilleure restauration du système immunitaire. En la matière, les résultats sont contrastés, notamment en termes de réponse immune spécifique (réponse CD4/CD8 anti-p24 par exemple) ;
- ensuite, un taux plus bas de survenue d'infections opportunistes (notamment les infections pulmonaires, la tuberculose, certains lymphomes) ; plusieurs études ont confirmé cette diminution sous traitement ;
- autre argument en faveur d'un traitement "précoce", un taux plus bas de progression clinique de l'infection à VIH. Plusieurs études de cohorte6,7 montrent des taux de mortalité cumulatifs ou de morbidité non significativement différents entre 200-349 CD4 et 350-499 CD4. Mais, comme le souligne Patrick Yéni, ces études ont plusieurs facteurs limitants :
- le peu de données concernant les patients à plus de 200 CD4 ;
- la durée de suivi, souvent courte ;
- une évaluation de la compliance totalement absente ;
- les biais propres aux études de cohorte, dus à l'absence de randomisation, qui rendent difficile la comparaison globale des taux de survie et entraînent l'absence de prise en compte des éléments cliniques préthérapeutiques - néanmoins, comme l'a souligné l'auteur, "ce sont les seules données disponibles".
Enfin, dernier point de débat en faveur du traitement précoce, le fait de prévenir ainsi les variants génétiques du virus. Ce point est démontré, mais son impact pratique sur la circulation de souches présentant des mutations primaires de résistance reste inconnu.

Arguments en faveur d'un traitement différé

Les arguments qui, à l'inverse, plaident en faveur d'un traitement anti-VIH différé sont de plusieurs ordres :
- maintenir la qualité de vie et prévenir la survenue de manifestations cliniques liées au traitement au long cours ;
- prévenir la sélection de variants ayant des résistances croisées pour les molécules disponibles, et ainsi ne pas compromettre l'accès des traitements efficaces lorsque le patient en aura réellement besoin ;
- ne pas compromettre l'accès à des médicaments futurs plus efficaces, moins toxiques, moins complexes dans leur galénique.
En ce qui concerne la question centrale de savoir s'il existe des études comparant une attitude "différée" d'une attitude "précoce" vis-à-vis des populations ayant un taux de CD4 compris entre 350 et 500/mm3 au début du traitement et ceux ayant entre 200 et 350, il n'a pas été démontré de différence significative entre ces deux critères de décision CD4.
Autre question centrale : la charge virale est-elle un marqueur prédictif indépendant de progression clinique sous traitement anti-VIH ? Selon les données présentées par M. Egger à la 9e CROI8 et par G. Chêne à la conférence de Barcelone9 (lire aussi l'article de Geneviève Chêne), la charge virale est prédictive indépendamment des autres marqueurs lorsqu'elle est supérieure à 100000 copies/ml (étude observationnelle de plusieurs cohortes aux Etats-Unis, en Europe et au Canada portant sur 12574 patients). Mais cette donnée n'est pas confirmée par d'autres études.
Tout cela explique le relatif recul, en France comme aux Etats-Unis, des indications de traitement antirétroviral.



1 - Yéni P.,
"When to start ARV therapy : where are we now ?",
TuOrB148.
2 - Delfraissy J.F. (sous dir.),
Prise en charge des personnes infectées par le VIH, Rapport 2002, chapitre 4, " Quand débuter un traitement antirétroviral",
Médecine-Sciences Flammarion, p. 35-43
3 - Mellors J. W. et al.,
"Plasma viral load and CD4 + lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection",
Annals of Internal Medicine, 1997, 126, 946-54
4 - Chaisson R.E. et al.,
"Association of initial CD4 count and viral load with response to highly active antiretroviral therapy",
JAMA, 2000, 284, 3128-9
5 - Phillips A.N. et al,
"HIV viral load response to antiretroviral therapy according to the baseline CD4 cell count and viral load",
JAMA, 2001, 286, 2560-7
6 - Opravil M. et al.,
"Clinical efficacy of early initiation of HAART in patients with asymptomatic HIV infection and CD4 cell count > 350 x 106/l",
AIDS, 2002, 16, 1371-81.
7 - Hogg R.S. et al.,
"Rates of disease progression by baseline CD4 cell count and viral load after initiating triple drug therapy",
JAMA, 2001, 286, 2568-77.
8 - Egger M. et al.,
"Viral replication and long term clinical progression in patients treated with potent antiretroviral therapy ",
9th CROI, Februrary 2002, Seattle.
9 - Chêne G. et al.,
"Prognosis of HIV-1 infected drug naive patients starting potent antiretroviral therapy ",
TuOrB1140.