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n°104 - automne 02


Programmes pilotes d'accès aux antirétroviraux

Christophe Michon
Service de médecine interne et de maladies infectieuses, Centre Hospitalier de la région annecienne (Annecy)








Qu'y a-t-il de commun entre un programme de Médecins sans frontières dans un bidonville d'Afrique du Sud, la phase pilote du programme national thaïlandais, le programme de l'entreprise d'électricité ivoirienne pour son personnel, et l'activité du secteur privé lucratif de Kampala ? A première vue, pas grand chose.

Pourtant, les présentations de ces programmes, regroupées dans une même session, ont bien illustré un certain nombre des défis à relever dans le mouvement pour l'accès aux traitements : à partir des résultats de ces évaluations, entreprises sur des nombres relativement modestes de patients (quelques dizaines à quelques centaines), la faisabilité de l'accès au traitement et l'efficacité de ces traitements dans un contexte de ressources limitées sont démontrées, si cela était nécessaire, et les obstacles et écueils principaux sont identifiés.

Un programme d'accès à une trithérapie en Afrique du Sud

T. Kasper1 a présenté le travail de l'équipe de MSF-Belgique à Khayelitsha, en Afrique du Sud : les antirétroviraux (ARV) ont été introduits en mai 2001 dans un dispensaire de soins communautaire créé un an auparavant, et qui suivait 3000 patients séropositifs. La combinaison AZT + 3TC + névirapine a été administrée à 180 patients, parmi lesquels 18 enfants, répondant aux indications du protocole d'accès (CD4 < 200 et/ou stade 3 ou 4 de l'OMS, adhérence au suivi). La médiane des CD4 au début du traitement était à 43 et celle des charges virales à 160000 copies. La tolérance du traitement était bonne (effets secondaires entraînant 8% d'arrêts, mais aucun décès ou hospitalisation). Sur 35 patients ayant atteint 9 mois de suivi, la survie était de 88%, l'incidence des infections opportunistes a chuté de 70%, passant de 5,5 par personne-année avant le traitement à 1,5 sous traitement (pour la tuberculose, diminution de 0,6 à 0,1 personne-année). L'évaluation biologique entreprise chez 28 patients à M6 montrait un gain médian de 143 CD4, et une chute à 2% du nombre de patients ayant moins de 50 CD4, qui était à 54% à J0. Plus de la moitié des patients avaient dépassé le seuil des 200 CD4 à M6 alors que tous étaient inférieurs à ce seuil à J0, et la charge virale était inférieure au seuil de 200 copies chez 90% des patients.
Un engagement communautaire fort et la disponibilité régulière des médicaments semblaient des éléments essentiels du succès de ce programme. Une analyse parallèle des pratiques de prévention dans le district aurait permis de mettre en évidence de meilleurs scores de prévention que dans des districts voisins de même type n'ayant pas bénéficié de programme d'accès.

L'accès au traitement dans les entreprises privées

La présentation de S. Eholié2 portait sur l'impact socio-économique de l'infection à VIH et de son traitement sur une compagnie privée ivoirienne de 3500 employés : la création d'un fonds de solidarité au sein de cette compagnie a permis l'accès aux ARV à 62 personnes sur la période 1999-2000 (aucun accès sur les deux années précédentes). Les nouveaux cas de sida, l'absentéisme lié au VIH/sida, les décès par sida ont diminué de façon très significative, tandis que le recours au dépistage volontaire augmentait. Les dépenses en rapport avec les hospitalisations et les frais de funérailles ont été réduites d'un facteur 4 à 10. Les limites d'une telle approche, évoquées dans les conclusions de la présentation, tiennent à la confidentialité, aux difficultés à décentraliser les actions, au coût des traitements et à la prise en charge des partenaires.

Le programme pilote thaïlandais

En Thaïlande, le ministère de la santé3 a pu analyser la première phase de son programme d'accès national aux ARV : 1355 patients pris en charge dans 109 hôpitaux ont été traités et analysés (le nombre de personnes vivant avec le VIH en Thaïlande est évalué à 665000). Les CD4 médians à J0 étaient à 45 et les traitements les plus utilisés associaient deux INTI à un INNTI. L'analyse à 6 mois de traitement montre 19% d'arrêts de traitement (3% de décès, 2% de perdus de vue, 10% pour effets secondaires, 1,5% pour échec, 3% pour d'autres causes). L'augmentation des CD4 est de l'ordre de 100. Il n'a pas été présenté de résultats virologiques. L'importance de l'implication communautaire dans la réussite de ce programme pilote thaïlandais a été soulignée dans les différentes présentations dont il a fait l'objet. La Thaïlande est donc prête pour élargir l'échelle de son programme d'accès en s'appuyant sur ses structures de santé existantes et sur sa capacité à produire des ARV génériques.

Des nouvelles d'Haïti

En Haïti, l'expérience de l'équipe de Harvard dirigée par P. Farmer eut le mérite d'être la première publiée4 à montrer la faisabilité de programmes ARV en situation de grande précarité, en osant distribuer des ARV sans surveillance biologique. La distribution totalement supervisée des médicaments, comme dans les programmes tuberculose, a un effet très bénéfique sur l'observance et produit des résultats virologiques optimaux (on pourrait donc spéculer qu'à large échelle, cette pratique serait efficace et sûre pour prévenir ou réduire l'émergence de résistance virale même sans une pratique systématique de la surveillance de la charge virale).
La situation actuelle de ce programme pilote, telle que l'a présentée Farmer à Barcelone5, illustre bien la frustration que génèrent les difficultés auxquelles sont confrontées les équipes pionnières dans l'accès aux ARV : le nombre de patients traités reste relativement modeste (environ 200) et, malgré le caractère exemplaire de l'approche communautaire (Directly Observed Therapy grâce au travail d'accompagnateurs non professionnels) et le prestige de l'équipe de chercheurs, le manque de disponibilité des ARV bloque la montée en charge des opérations et de la recherche opérationnelle.
Dans un vibrant plaidoyer en séance plénière, Farmer6 a énoncé une vérité simple que l'ANRS ne renierait pas : sans opérations, il ne peut y avoir de recherche opérationnelle.

Forces et limites des programmes pilotes

A. Calmy7, en s'appuyant sur une compilation de tous les programmes MSF, réalisée par Epicentre8 pour MSF Belgique, France et Suisse (1060 patients, dont 9% d'enfants, répartis dans 7 pays sur trois continents), a montré les forces et les limites de ces programmes :
- Ces programmes sont trop récents pour tirer des conclusions à long terme (le suivi ne dépasse 6 mois que pour 240 patients, la majorité des patients ayant été inclus en 2002, alors que les programmes avaient démarré progressivement en 2001).
- Les traitements simples (type 2 INTI combinés et un INNTI) à base de génériques sont bien tolérés et efficaces (à M6 : +3 kg, 92% de survie malgré des CD4 de base à 48).
- Le monitoring biologique fait souvent défaut malgré les conditions relativement privilégiées dans lesquelles MSF réalise ses programmes : gain de 104 CD4 à M6, sur seulement 200 patients évalués, charge virale indétectable chez 90% des patients, mais seulement parmi 118 évalués virologiquement.
- L'acceptation et l'adhésion aux traitements sont bonnes, 77% des patients sont toujours sous traitement à 9 mois et tous les projets ont en commun une forte implication d'ONG locales communautaires partenaires de MSF et actives dans toutes les étapes de la mise en œuvre de ce projet.
- L'importance de la formation des équipes soignantes porteuses de ces projets a été soulignée, mais il n'a pas été précisé si MSF pouvait évaluer les besoins minima en ressources humaines, complémentaires aux systèmes de soins existants, nécessaires au bon déroulement de ces programmes d'accès.

Diversité et multiplicité des approches

D'autres expériences pilotes ont fait l'objet de présentations qui montrent la diversité et la multiplicité des approches : programmes de récupération de médicaments dans les pays du Nord pour soutenir quelques personnes du Sud, programmes pédiatriques, rôle du secteur privé lucratif (exemple de l'Ouganda), programmes nationaux verticaux à l'image du Brésil et de la Thaïlande mais ayant atteint des niveaux d'échelle différents et subi des conséquences diverses de leur propre situation économique (cas de l'Argentine).
Les publications, presque simultanées au congrès de Barcelone, de l'analyse de l'initiative sénégalaise9 et de l'initiative ougandaise10 complètent ce bilan en demi-teinte des avancées en matière d'accès aux ARV.
Ces deux publications montrent à nouveau que les traitements sont réalisables mais qu'il est difficile de collecter des données, en particulier viro-immunologiques sur des nombres importants de patients : l'étude de Dakar porte sur 88 patients et met en évidence une bonne adhésion thérapeutique, de bons résultats virologiques et la rareté de l'apparition de résistances. L'étude ougandaise porte sur un plus grand nombre de patients, recrutés sur une période plus longue, ce qui permet de comparer des patients ayant reçu des bithérapies à ceux qui ont bénéficié des trithérapies : les résultats sont évidemment moins bons sous bithérapie, tant cliniquement que virologiquement. Là encore, peu de patients ont pu être évalués au plan biologique et, contrairement à l'étude sénégalaise, la résistance semble un phénomène fréquent, qui concerne plus de la moitié des patients ayant une charge virale supérieure à 1000 copies sous traitement.

Les leçons des initiatives présentées à Barcelone

En résumé, quels sont les acquis et les leçons apprises par ces multiples initiatives ?
- Seules les initiatives nationales d'envergure (type Brésil et Thaïlande) semblent aptes à donner des résultats en termes de santé publique ; toutes les initiatives autres, à plus petite échelle, apportent des réponses et des soulagements ponctuels, contribuent avec force au plaidoyer pour un accès plus large et peuvent également contribuer à l'acquisition de savoir-faire et, par leurs évaluations, à la définition et à la réussite d'entreprises de plus large échelle ; la façon dont ces deux types d'initiatives doivent se rejoindre est sans doute à définir au cas par cas dans les pays et les districts ; la richesse de la diversité des acteurs et des expériences devrait être préservée dans les programmes de plus grande ampleur.
- Les mécanismes d'approvisionnement et de financement des médicaments sont développés dans un autre chapitre (lire l'article de François Bourdillon dans ce numéro) mais sont évidemment des maillons clefs dans le processus d'accès continu aux traitements.
- L'engagement de personnes non-professionnelles, souvent actives au sein d'ONG locales communautaires de personnes touchées, est un élément important dans le succès des programmes.
- Les besoins en renforcement des ressources humaines pour que les systèmes de santé puissent supporter les programmes n'ont pas été suffisamment évalués dans les programmes pilotes.
- Les patients traités sont à des stades avancés, la proportion d'enfants est beaucoup plus élevée que dans les pays du Nord.
- L'adhésion aux traitements est souvent comparable à ce qu'elle est dans les pays du Nord (ce qui contraste avec les grandes difficultés à obtenir des chiffres élevés d'acceptation dans les programmes de dépistage chez les tuberculeux et les femmes enceintes dans certains programmes à large échelle) ; ceci ne permet toutefois pas d'anticiper que dans des programmes d'accès plus large, la motivation des personnes recrutées et leur adhésion resteront aussi bonnes.
- La surveillance biologique fait très souvent défaut et, même si on ne peut qu'adhérer au plaidoyer de ne pas conditionner l'accès aux ARV à l'existence d'un accès au monitoring biologique, il faudrait renforcer le plaidoyer pour l'accès à ce monitoring afin que les futurs programmes d'accès, quelle que soit leur échelle, soient mieux évalués, même si ce monitoring devait se limiter à des échantillons de population.
- Les trithérapies "simples", sans inhibiteur de protéase, sont efficaces et bien tolérées.
- La recherche opérationnelle manque d'ARV, ce qui est évidemment moins grave que le manque dont souffrent les populations elles-mêmes, mais la qualité de l'accès des populations ne se développera pas sans recherche opérationnelle.



1 - Kasper T. et al.,
"Antiretroviral therapy in primary health care centers in South African township",
MoOrB1095.
2 - Eholie S.P. et al.,
"The socio economic impact of HIV/AIDS infection and of investment in antiretroviral therapies on a private company of Abidjan",
MoOrB1096.
3 - Siraprapasiri T. et al.,
"Improving the life of people living with HIV/AIDS through a manual for home and community caregivers in Lampang, Northern Thailand",
TuOrF1251.
4 - Farmer P. et al.,
"Community-based approaches to HIV treatment in resource poor settings",
Lancet, 2001, 358 (9279), 404-9.
5 - Leandre F. et al.,
"Maximizing adherence and prevention of resistance through directly observed therapy : DOT-HAART",
MoPeB3246.
6 - Farmer P.,
"Introducing ARV in resource-poor settings : Expected and unexpected challenges and consequences",
ThOr240
7 - Calmy A. et al.,
"From pilot projects to extended ARV programs ; an MSF experience",
ThOrF1519.
8 - Tassié JM et al.,
"Usefulness of indirect markers for identifying patients severaly immunocompromised in rural Malawi",
MoPeB3101.
9 - Laurent C. et al,
"The senegalese government's highly active antiretroviral therapy initiative : an 18 month follow-up study",
AIDS, 2002, 16, (10), 1363-70.
10 - P. Weidle et al, Lancet 2002, 360, 34-40 ; Lackritz E.M. et al.,
"Next steps for expanding access to antiretroviral therapy in resource-restricted settings",