TranscriptaseRevue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites

   
Recherche dans les archives Transcriptases avec google.
Les archives contiennent les articles parus dans les N° 1 à 137.
Les articles des n° 138 et suivants sont publiés sur www.vih.org

n°104 - automne 02


Déterminants de l'incidence du VIH chez les usagers de drogues

France Lert
Inserm U88, Saint-maurice








La session consacrée aux déterminants de l'incidence du VIH chez les usagers de drogues a été particulièrement intéressante en apportant des données quantitatives sur l'initiation à l'injection et les facteurs associés aux séroconversions dans de larges enquêtes, montrant une fois de plus que les enquêtes sont possibles chez les usagers de drogues puisque plusieurs centaines de personnes, et notamment des jeunes, ont été incluses dans chaque étude.

L'histoire familiale des usagers de drogue

La communication la plus originale est sans doute celle de E.S. Stein1 sur l'histoire familiale des usagers de drogues par injection. Parmi 840 usagers de drogues recrutés dans la rue à San Francisco, âgés de 22 ans en moyenne, 26% ont rapporté avoir un injecteur parmi leurs ascendants. Cette ascendance est aggravante aussi bien pour la précocité de l'initiation (2 fois plus souvent avant 15 ans), la situation sociale, le partage du matériel, l'infection par le VHC et l'infection par le VIH. Cette situation est encore plus marquée lorsque c'est un parent qui a initié l'usager à l'injection.
Rien qui n'apparaisse très étonnant, à la réflexion, dans le fait que l'immersion dans un univers familial marqué par la consommation de produits soit un facteur de risque majeur pour un adolescent ou un jeune adulte de le devenir à son tour. Ces résultats incitent surtout à gommer toujours davantage l'image de l'usager comme un éternel adolescent et à le voir véritablement comme l'adulte qu'il est et à le soutenir dans son rôle parental - et pas seulement vis-à-vis du petit enfant, comme c'est souvent le cas.

L'évolution de la prévalence

Les études sur les facteurs associés à l'incidence sont particulièrement bienvenues chez les usagers de drogues par injection, car l'évolution de la prévalence dans des populations d'usagers de rue ou en centres de soins peut refléter des phénomènes divers : mort des usagers contaminés, disparition des populations étudiées dans certaines institutions, biais de recrutement dans des services que les jeunes ne fréquentent pas, etc. L'enjeu de la diffusion de l'infection dans les nouvelles générations d'usagers est donc crucial. En France, point de données pour l'heure sur cette question. Les études ont été réalisées à Montréal2, Vancouver3, Baltimore4 et dans la région de Chiang Mai5.
L'étude montréalaise a suivi sur plus de 5 ans (1995-2000) des jeunes (14-25 ans) ayant fréquenté les services pour jeunes errants dans l'année précédant l'inclusion. L'usage de drogues n'était pas un critère d'inclusion ; toutefois, ce groupe est fortement marqué par l'usage du cannabis (97%), de la cocaïne (82%) et de l'héroïne (41%). Parmi les 862 jeunes séronégatifs à l'inclusion, 16 ont séroconverti pendant le suivi, soit une incidence de 0,69 pour cent personnes-années. Deux facteurs sont associés à l'infection VIH : l'injection - pour beaucoup, il s'agit d'une initiation à l'injection pas toujours poursuivie - avec un Odds Ratio (OR) de 7,0 (intervalle de confiance [IC] à 95% : 2,2-21,7) et des relations sexuelles rétribuées par de l'argent ou des avantages matériels (survival sex) (OR 4,0 ; IC 95% : 1,4-11,1).
A Baltimore, l'étude a inclus des usagers injecteurs (n = 676) âgés de 18 à 29 ans ayant une durée d'injection inférieure à 5 ans. L'analyse a porté sur les facteurs associés à la prévalence de l'infection à VIH (9%). Elle est plus élevée chez les femmes que chez les hommes (12% vs 6%), chez les Afro-Américains que dans les autres groupes ethniques (14% vs 4%), chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (12% vs 1%) plus que dans les autres groupes, plus élevée aussi chez ceux qui déclaraient au recrutement être passés à l'injection dans l'année précédente (20% vs 10%). Les analyses multidimensionnelles confirment le rôle de ces déterminants, et en particulier l'association entre les risques en matière d'injection et les risques associés aux comportements sexuels, comme dans l'étude montréalaise.
La cohorte prospective de Vancouver a suivi, de 1996 à 2001, 1416 usagers dont 942 étaient indemnes d'infection VIH à l'inclusion. Sur une durée de suivi de 32 mois en moyenne, 109 ont séroconverti. Le risque est associé de façon dose-dépendante à l'intensité des injections de cocaïne, qui paraît de loin le facteur le plus important. L'OR ajusté passe de 1,9 pour ceux qui s'injectent la cocaïne moins d'une fois par semaine à 4,3 pour ceux qui s'injectent jusqu'à 3 fois par jour, et à 7,4 pour ceux qui s'injectent 4 fois par jour ou plus.
Dans le Nord de la Thaïlande, l'incidence de l'infection VIH parmi les usagers de drogue reste très élevée (2,7 pour cent personnes-années sur une période de deux ans entre mai 1999 et décembre 2001, et 7,67% dans le sous-groupe des injecteurs).
A Bangkok6, dans une cohorte d'usagers de drogue inclus dans une cohorte en vue d'un essai vaccinal, est apparu un phénomène d'injection de midazolam (Hypnovel®) chez 12,4% des sujets suivis. Cette consommation est associée à la poursuite de l'injection et aux prises de risque.

Adapter les stratégies d'intervention

Ces études menées dans des contextes très différents avec des objectifs et des protocoles très hétérogènes ne dégagent pas de traits communs. Elles mettent en exergue cependant divers éléments : la faisabilité des enquêtes de cohorte autour de l'usage de drogues, l'entrée continue de nouveaux individus dans le monde de l'injection, la dynamique persistante de l'infection VIH chez les usagers de drogues, l'association du risque sexuel et du risque lié aux pratiques de consommation. Elles soulignent aussi, à côté du risque social et sanitaire majeur que constitue la consommation des drogues, la nécessité d'en étudier la diversité et l'évolutivité pour y adapter les stratégies d'intervention.
A ce jour, en France comme ailleurs, ces stratégies à adapter restent à inventer au-delà des traitements de substitution et de la distribution des seringues.



1 - Stein E.S. et al.,
"Second generation : young injection drug users with family history of IDU at higher risk for HIV & hepatitis C infections", ThOrC1392.
2 - Roy E. et al.,
"Predictors of HIV transmission among street youth ", ThOrC1391.
3 - Tyndall M.W. et al.,
"Intensive injection cocaine use as a primary risk factor for HIV seroconversion in a cohort of poly-drug users in Vancouver, Canda", ThOrC1394.
4 - Srathdee S.A. et al.,
"Correlates of HIV infection among young new initiates to injection drug use in Baltimore, Maryland",
ThOrC1393.
5 - Celentano D.D. et al.,
"HIV incidence and behavior change in a prospective cohort study of drug users in northern Thailand",
ThOrC1395.
6 - Vanichseni S. et al.,
"The emergence of midazolam injection and its association with needle sharing among injecting drug users in Bangkok, Thailand",
ThOrC1396.