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n°104 - automne 02


Les microbicides, prévention du futur ?

Dominique Blanc
Aides-Provence, Marseille








Après un congrès à Anvers, en mai 2002, entièrement dédié aux microbicides, plusieurs communications ont été consacrées à ce thème à la conférence de Barcelone en juillet, qui couvraient l'ensemble des champs, des sciences fondamentales1,2 au "lobbying"3,4,5,6. Une session orale et une session transdisciplinaire (bridging session)7 ont permis d'avoir une vision globale du problème.

Les limites du tout-préservatif

L'épidémie de VIH ne cesse de croître de manière exponentielle, non seulement en Afrique, mais aussi en Asie du Sud-Est, en Chine et dans les pays d'Europe de l'Est, même si les chiffres ne sont pas connus dans ces derniers pays.
Le dernier rapport d'Onusida fait état de 5 millions de nouveaux cas par an, dont la moitié sont des femmes, majoritairement contaminées par rapports hétérosexuels.
La prévention actuelle, même si elle peut encore être améliorée, et même si de nouvelles campagnes et des moyens d'accès aux préservatifs doivent être développés, montre un certain nombre de limites.
Quels que soient les efforts pour promouvoir l'usage des préservatifs (masculin et féminin), ils ne sont pas utilisés par tous, et ne le seront jamais par un certain nombre de personnes.

Un besoin urgent de nouveaux moyens de prévention

Pourquoi ? Au-delà de la méconnaissance des risques encourus, il faut prendre en compte la difficulté pour certains hommes à les utiliser, le fait que le préservatif soit aussi un moyen contraceptif, ce qui, dans beaucoup de cas, en limite l'utilisation, et surtout l'impossibilité pour beaucoup de femmes de le négocier dans leur couple, sans aucun recours : ces femmes risquent de provoquer la violence ou la suspicion de leur partenaire, et acceptent ainsi souvent les rapports non protégés.
Cela est bien visible d'ailleurs avec le nombre de cas (estimé) impressionnant de MST par année : au moins 300 millions dans le monde !
Nous avons un besoin urgent de nouveaux moyens de prévention, pour celles qui veulent se protéger, et demeurer séronégatives, pour celles qui sont séropositives, et veulent protéger leur partenaire sans nécessairement dévoiler leur statut, pour les couples sérodifférents stables, et pour toutes celles et tous ceux qui, tout en utilisant les préservatifs, souhaitent avoir d'autres outils de prévention à leur disposition.

Les microbicides : une vision globale

Les microbicides, qu'est ce que c'est - ou plutôt, devrait-on dire, qu'est-ce que ce sera ? Ce sont des produits anti-infectieux contre le VIH, et/ou contre d'autres pathogènes, qui s'appliquent localement au niveau du vagin ou du rectum, et qui sont formulés dans des véhicules extrêmement variés : sont à l'étude des gels, des crèmes, des mousses, des films ou des éponges imbibées de produit ou encore des anneaux à placer en intra-vaginal qui diffusent progressivement la substance microbicide.
Ces formulations sont développées pour être appliquées avant tout rapport sexuel, sans avoir à interrompre l'acte et pour prévenir la transmission du VIH (dans les deux sens), et potentiellement d'autres MST, selon la substance utilisée.
Idéalement, ces produits doivent être bon marché, accessibles partout, se conserver facilement, être d'utilisation simple, sans odeur, sans couleur et... sans fuite. Ainsi, ils pourront être utilisés en toute sécurité par des femmes qui ne peuvent ou ne veulent informer leur partenaire de leur utilisation8.
Idéalement toujours, ils devraient être disponibles sous plusieurs formes et options, avec des microbicides spécifiques du VIH, d'autres qui protègent aussi des MST, et enfin certains qui aient également des propriétés contraceptives.
Ces produits étant encore loin d'être disponibles, une étape immédiate importante consiste en des études d'acceptabilité vis-à-vis de ces microbicides, qui feront partie de la palette (bien restreinte à l'heure actuelle) d'outils de réduction des risques9,10,11.
Au cours de ces études, il faudra bien préciser que l'on sera en présence d'une barrière chimique contre le virus, qui présente l'avantage d'être imperceptible, mais n'offre pas forcément la même efficacité que la barrière physique des préservatifs.
De fait, les microbicides ne sont pas destinés à se substituer aux préservatifs, mais plutôt à offrir aux personnes une plus large palette d'outils de prévention possibles.

Questions de tolérance

Une très grande attention doit être portée à la tolérance (vaginale et anale) car, à la XIIIe Conférence internationale sur le sida, qui s'est tenue à Durban en 2000, les résultats d'un premier essai de phase III à grande échelle utilisant une substance appelée nonoxynol-9 (N9), un détergent actif contre différents pathogènes, avaient montré qu'il était toxique pour les muqueuses, et favorisait au contraire la transmission du virus.
A ce propos, il n'est pas clair à l'heure actuelle qu'un produit adéquat au niveau vaginal convienne au niveau rectal. Des études doivent être menées pour mieux connaître la physiologie de ces deux types de muqueuses.
Ce N9 est déjà présent dans de nombreux gels lubrifiants disponibles, et dans des gels spermicides, quoique à dose faible : son utilisation devrait être bannie à court terme, ce qui est déjà en discussion au niveau de la Food and Drug Administration (FDA). Il faudrait également que ceci soit discuté au niveau européen.
A l'heure actuelle, de nombreux produits sont en cours de développement12,13, et devraient être testés dans des essais cliniques, pour leur innocuité d'abord, ensuite pour leur efficacité14.

Questions d'éthique

Comme pour les outils de prévention, les essais sur les microbicides doivent se faire dans des pays à forte incidence, si l'on veut démontrer leur efficacité. Cela signifie qu'une éthique rigoureuse doit présider à l'élaboration et au suivi des essais :
- identifier, avec les membres représentatifs des communautés où se déroulera l'essai, les attentes et les besoins des personnes15 ;
- élaborer avec ces représentants la note d'information aux personnes pour être sûr de son intelligibilité16 ;
- fournir à toute personne désireuse de rentrer dans l'essai un counseling et un soutien pour expliquer les modes de contamination et encourager la prévention via l'usage des préservatifs, en expliquant qu'on n'a aucune garantie sur le produit que l'on teste pendant l'essai ;
- s'engager à prendre en charge les personnes qui se contamineraient pendant l'essai ;
- s'engager à informer les participants des résultats de l'étude ;
- s'engager à rendre le microbicide disponible s'il se montrait efficace.

Quelles échéances de développement ?

La première étape fondamentale est celle de "proof on concept", c'est à dire que cela suppose que l'on puisse établir un certain niveau d'efficacité.
Cette étape est fondamentale, mais il faut avoir à l'esprit qu'à l'heure actuelle, et en tout cas en ce qui concerne les microbicides de 1re génération, personne n'imagine une efficacité à 100%.
Des calculs de modélisation ont été conduits à partir d'une réduction supposée de la transmission du VIH de 60%. Si seulement 30% des personnes l'utilisaient lors d'une prise de risque sur 2, on pourrait éviter 3,7 millions d'infections par le VIH sur 3 ans, ce qui est loin d'être négligeable (si l'épidémie progressait de manière stable, on aurait 15 millions de nouvelles contaminations en 3 ans). Un tel microbicide toutefois, ne serait au mieux disponible qu'en 2007.
Une 2e génération de microbicides, accessible en 2012, pourrait être efficace à 80%, être également actif sur d'autres MST, et offrir un choix de microbicides avec ou sans activité contraceptive.
Une 3e génération, sur le marché en 2017, pourrait démontrer une efficacité de près de 90% contre le VIH et avoisiner une efficacité contraceptive de 95%, toujours en protégeant contre les MST.
La grosse difficulté, à l'heure actuelle, est de convaincre les compagnies pharmaceutiques d'investir dans un produit qui n'existe pas encore, et dont l'efficacité est spéculative. De nombreux groupes de lobbying, de fondations, et des instances gouvernementales (organismes de recherche, parlement européen...) soutiennent une telle initiative.



1 - Vzorov A.N. et al.,
"Porphyrins with high virucidal activity for HIV-1",
MoPeA3023.
2 - Vicenzi E. et al.,
"Sulfated Escherichia Coli K5 polysaccharide derivatives inhibit Human Immunodeficiency Type -1 (HIV-1) replication",
MoPeA3029.
3 - Forbes M.A. et al.,
"Microbicide advocacy and mobilization : three models from the global north",
MoPeG4270.
4 - Reichelderfer P.S. et al.,
"National institutes of health microbicide development",
TuPeF5304.
5 - Watts C. et al.,
"The public health and economic benefits of microbicide introduction : model projections",
TuPeF5307.
6 - Young Holt B. et al.,
"The potential microbicide market in California : results from a California random-digit-dial telephone survey",
WeOrD1318.
7 -
"Movement on microbicides",
bridging session Bs06, mardi 9 juillet ;
"Vaginal microbicides",
oral session D08, mercredi 10 juillet.
8 - Morar N.S. et al.,
"Disclosure of microbicide use to male partners : Impact on microbicide acceptability among sex workers in South Africa",
ThPeD7682.
9 - Brown J.M. et al.,
"Acceptability of vaginal microbicide use and clinical trial participation : Lessons learned from women and men in Malawi and Zimbabwe",
MoPeD3650.
10 - Pujades Rodriguez M. et al.,
"Feasibility of clinical trials of vaginal microbicides to prevent HIV infection in high-risk women in urban Mwanza, Tanzania",
MoPeD3654.
11 - Myers B.M. et al.,
"Improving the assessment of microbicide acceptability",
ThOrF1463.
12 - Klotman M.E. et al.,
"SAMMA is a novel microbicide which inhibits human immunodeficiency virus and herpes simplex virus entry",
WeOrD1314.
13 - Di Fabio S. et al.,
"Inhibition of vaginal transmission of HIV-1 in hu-SCID mice by a microbicide containing an NNRTI - Dapivirine. (TMC120)",
WeOrD1315.
14 - Bax R. et al.,
"Use of a rapid screening study to predict long term tolerance",
TuPeF5305.
15 - van de Wijgert J.H.H. et al.,
"Phase II microbicide trial participants' opinions about phase III trial methodology",
TuPeC4836.
16 - Maslankowski L.A. et al.,
"What is a microbicide ? An educational video - Process and finished product",
TuPeF5308.
Comment agira un microbicide :
 
- par inactivation du virus dans les sécrétions vaginales, le sperme, et éventuellement dans les traces de sang qui peuvent être présentes au cours des rapports ;
- et/ou en empêchant le virus de s'attacher aux muqueuses génitales, prévenant ainsi la fusion du virus ou des cellules infectées avec les cellules cibles du virus ;
- et/ou en bloquant la multiplication du virus dans les cellules s'il parvenait quand même à entrer.