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n°104 - automne 02


Une image atomisée de la prévention

France Lert
Inserm U88, Saint-maurice








La prévention reste une priorité dans la lutte contre le sida, au Nord comme au Sud, avec la conviction qu'elle sera d'autant plus efficace qu'elle s'articulera à une prise en charge thérapeutique efficace. Helen Gayle, qui a présenté la communication sur la prévention en séance plénière1, a rappelé les immenses potentialités de la prévention pour le contrôle de l'épidémie, c'est-à-dire en termes de préservation de souffrance et de vies humaines.

Si l'épidémie continue à progresser, ce n'est pas parce que la prévention n'est pas efficace, c'est parce qu'elle n'existe pas ou qu'elle n'est pas implantée à une échelle suffisante. Reste cependant à articuler les niveaux sociétal, collectif et individuel. Bien sûr, c'est affaire de volonté politique et d'argent, de beaucoup d'argent ; mais c'est aussi de techniques et de stratégies efficaces qu'il doit être question.

Efficacité et acceptabilité

Dans sa communication, H. Gayle a cité le traitement des infections sexuellement transmissibles (IST) et de l'herpès, la circoncision, les microbicides, le diaphragme, la prophylaxie pré et post-exposition, le dépistage, les interventions éducatives sur les comportements1. Dans cette liste, on le voit, se juxtaposent des actes ou des activités ayant des résultats sur les comportements préventifs par des processus indirects, d'autres qui agissent sur la transmission, d'autres encore dont l'efficacité théorique reste à démontrer, enfin des techniques dont l'efficacité théorique est démontrée mais qui sont insuffisamment ou inconstamment utilisées. Le préservatif masculin est l'illustration par excellence de cette dernière catégorie. Il est très efficace... s'il est utilisé ! Tout le problème réside donc dans son acceptabilité. Celle-ci renvoie à la question du confort et du plaisir, mais aussi, et beaucoup plus souvent, aux valeurs qui régissent la sexualité, aux rapports entre les sexes, à l'image et au stigmate associés à la séropositivité, à la place de la fécondité dans la vie des couples, etc.

L'exemple des microbicides

Les travaux présentés à la Conférence de Barcelone portaient à la fois sur l'efficacité des techniques et sur leur acceptabilité, l'efficacité de la prévention étant une combinaison des deux facteurs.

L'intérêt se porte sur des méthodes qui pallieraient ou contourneraient les obstacles à l'utilisation du préservatif. Pour le moment, il s'agit de techniques moins efficaces. Le problème est de savoir si ces méthodes, plus acceptables mais moins efficaces, ne risquent pas de laminer l'utilisation du préservatif et donc de faire baisser le niveau global de protection. C'est ce que l'équipe de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, partie prenante du lobby des microbicides, dénomme la "condom migration". A. Foss2 s'est ainsi livrée à une modélisation de ce risque à propos des microbicides. Si le préservatif est efficace à 95%, les microbicides, si leur efficacité et leur non-toxicité sont un jour - encore lointain - démontrées, le seraient beaucoup moins.
Dans un contexte où microbicides et préservatifs sont disponibles, il s'agit de déterminer quel est le niveau maximal d'abandon du préservatif qui peut être toléré pour ne pas augmenter le risque individuel. Sous l'hypothèse d'une efficacité théorique des microbicides de 50%, et de leur utilisation dans la moitié des actes sexuels non protégés, la baisse qu'on peut tolérer dépend du niveau d'utilisation du préservatif avant l'introduction des microbicides.
Ainsi, dans un groupe qui utiliserait le préservatif dans 90% des actes sexuels, le risque augmenterait si seulement 4% des actes cessaient d'être protégés par le préservatif ; par contre, si 30% des actes sont protégés, même une baisse absolue de 25% peut être tolérée. Comme toute modélisation, l'exercice est simplificateur, mais il indique clairement les éléments à prendre en compte pour raisonner sur l'introduction de nouvelles techniques : la situation de départ vis-à-vis du préservatif dans un groupe donné, l'efficacité théorique des techniques alternatives et leur acceptabilité. Les stratégies proposées pour augmenter le niveau de protection en utilisant les méthodes disponibles ne peuvent donc pas être uniformes.
Reste que du côté de l'efficacité théorique, ça piétine. Les sessions, symposiums et présentations sur les microbicides ont été très nombreuses, soutenues par un lobbying organisé et très actif, mais elles ont surtout mis en exergue le chemin qui reste à parcourir, alors qu'à ce jour les moyens manquent pour y parvenir (lire l'article de D. Blanc dans ce numéro).

Diaphragme et préservatif féminin

Outre les microbicides et le préservatif féminin, le diaphragme a fait son apparition dans les candidats à l'efficacité préventive. Il arrive évidemment en bonne place comme méthode maîtrisable par les femmes : invisible, insensible, silencieux, à la différence du préservatif féminin. Il aurait montré une certaine efficacité vis-à-vis des IST. Son acceptabilité a été évaluée au Zimbabwe, pays où la prévalence atteint 30%3. Après une séance d'information et de présentation, associée à une distribution gratuite de préservatifs, son taux d'utilisation est très élevé sur une période de 6 mois. L'attrition a cependant été très forte dans cette petite cohorte de quelque 150 femmes, ce qui limite la portée optimiste de cette étude.
Le préservatif féminin a été étudié parmi des femmes séropositives au Brésil (76 femmes suivies pendant 90 jours). L'utilisation du préservatif féminin a augmenté le niveau global de protection des actes sexuels (de 86% à 94%). Cette augmentation concerne davantage les couples sérodiscordants et les femmes déjà utilisatrices du préservatif masculin. La laideur, le bruit et le prix du préservatif féminin sont cependant cités comme des obstacles. Ils s'atténuent cependant avec l'usage4. Compte tenu de son prix, le préservatif féminin est parfois réutilisé. Du coup, la conservation de ses qualités au lavage, au séchage et à la re-lubrification a été testée selon les normes prévalant pour les préservatifs neufs. Après un cycle de 7 lavages, certaines détériorations apparaissent, mais le préservatif féminin conserve ses propriétés protectrices eu égard aux normes5.

Les techniques d'interventions de prévention

Du côté des techniques de prévention, on ne voit pas de nouvelles révolutionnaires parmi les centaines de communications et de posters. La diffusion des techniques repose sur des interventions d'information, d'éducation ou de conseil qui amènent les individus à être capables de les utiliser. Sur ce point, la revue des études évaluant les interventions préventives auprès des Afro-Américains aux Etats-Unis6, tout comme celle portant sur la prévention en Afrique et en Asie7, souligne la pauvreté méthodologique de très nombreuses études, dont beaucoup ne répondent pas aux critères classiques des recherches évaluatives. On peut objecter à ces puristes de l'évaluation que c'est une situation courante dans toutes les interventions à caractère social (prévention, éducation, programmes sociaux) dont l'évaluation doit reposer sur le croisement de données issues de sources ou d'études multiples, et non sur les seules méthodologies dérivées de l'essai clinique. L'intervention préventive n'est que l'une des composantes du processus qui va conduire un individu à adopter un comportement favorable à sa santé.
L'étude américaine, cependant, apporte des résultats intéressants. Elle ne tient compte que des protocoles expérimentaux menés auprès de groupes exclusivement afro-américains. Sept études portant sur environ 7000 sujets ont été réanalysées. Sur la base d'un indicateur combinant l'utilisation de préservatif, le nombre de partenaires sexuels et la proportion de rapports protégés, les interventions efficaces (avec un effet qui reste modéré) sont celles qui portent sur la formation des aptitudes ou compétences préventives (skills). L'effet est plus important quand les interventions sont réalisées en séparant garçons et filles, et quand elles intègrent les dimensions ethniques.
Ce type de résultats jette un sérieux doute sur l'intérêt des interventions telles qu'elles sont menées en France en milieu scolaire, à base notamment de connaissances sur la maladie et les modes de transmission, et réalisées dans des classes par définition hétérogènes sans chercher à intégrer les différences ethniques ou culturelles. Celles-ci pourtant sont déterminantes pour la morale sexuelle et les normes et valeurs qui régissent les rapports hommes-femmes.

Pour une science de l'évaluation

Pour que le message préventif diffuse dans une société, il ne suffit pas qu'il soit transmis formellement par des campagnes ou des séances éducatives, il faut aussi qu'il soit porté par les professionnels de santé qui sont en contact avec les populations cibles. Or on est loin du compte, comme le montre l'étude réalisée en Afrique du Sud en utilisant des "clientes simulées" des services de planning familial8. 146 femmes se sont présentées comme venant demander conseil après un rapport sexuel non protégé. 75% des femmes se sont vu proposer une contraception d'urgence, 76% une méthode contraceptive à long terme, dont 39% une méthode physique (barrier method : stérilet ou préservatif) et 12% le préservatif et une injection contraceptive. Dans seulement 12% des cas, donc, les IST ou le VIH ont été évoqués. 31% se sont vu remettre des préservatifs et 10% ont eu le conseil d'en prendre dans la salle d'attente. Edifiant !
La prévention est un projet de santé qui, pour avoir une efficacité, doit irriguer toute une société : valeurs, normes sociales, ressources, disponibilité des techniques, habiletés individuelles, pratiques professionnelles, recherche de nouvelles méthodes, etc. Sur tous ces fronts, si divers selon les pays, les cultures, les groupes et les identités, la conférence de Barcelone n'apporte qu'une image atomisée qui laisse l'acteur de prévention, quel que soit le niveau de son intervention, désemparé. Il lui reste à se bricoler à partir de cette image, de sa connaissance du groupe auquel il s'adresse, des ressources disponibles dans la communauté, et de ses propres compétences, une pratique d'intervention empirique - puisque la science de l'évaluation reste encore à construire.



1 - Gayle H.,
"Prevention now ! A vision for the future",
TuOr142.
2 - Foss A.M. et al.,
"Will shifts from condom to microbicide use increase HIV risk ? Model projections",
WeOrD1319
3 - Padian N. et al.,
"Diaphragms are well accepted in sexually active Zimbabwean women",
TuOrD1236
4 - Magalhaes J. et al.,
"Female condom use among HIV infected women : a prospective study",
TuOrD1234
5 - Farley T.M.M. et al.,
"Structural integrity of the polyurethane female condom after multiple cycles of disinfection, washing, drying, and lubrification",
TuOrD1233
6 - Darbes L.A. et al.,
"Systematic review of HIV prevention interventions in African-American heterosexuals in the U.S.",
WeOrD1350
7 - Peersman G. et al.,
"Descriptive mapping of evaluation research in HIV prevention in Africa and Asia",
WeOrD1351
8 - Smit J.A. et al.,
"Missed opportunities for counseling to minimize the dual risk of pregnancy and STI/HIV acquisition at South African family planning clinics",
TuOrD1237