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n°104 - automne 02


Dynamique de l'observance

Bruno Spire
Inserm U379, Marseille








L'observance au traitement antirétroviral n'a pas fait l'objet de session spécifique cette année comme à Durban, il y a deux ans. En revanche, de nombreuses communications affichées, un peu dispersées dans les différentes sessions de posters, ont été présentées. Il se confirme que l'observance est un comportement dynamique dans le temps1,2.

Plusieurs présentations confirment l'impact de l'observance sur la réponse thérapeutique3 mais également sur la réponse clinique en termes de mortalité4. Les résultats de la cohorte Aproco (ANRS EP11) présentés à Barcelone montrent cependant que le niveau d'observance requis semble se modifier au cours du temps ; les premiers mois de traitement requièrent une observance maximale pour obtenir une bonne efficacité immuno-virologique, alors que de faibles écarts de prise ont moins d'impact au bout d'un an de traitement1.
On peut classer schématiquement les présentations en plusieurs thèmes :
- la mesure de l'observance ;
- la recherche des facteurs associés au comportement d'observance ;
- l'impact des types de traitement sur l'observance ;
- les données d'observance chez les enfants ou adolescents ;
- l'observance dans les pays en développement ;
- les interventions psycho-sociales pour améliorer l'observance.

Comment mesurer l'observance ?

Les tenants des méthodes dites objectives, basées sur l'utilisation de piluliers électroniques, défendent toujours leur supériorité, au motif notamment de leur sensibilité de détection de la non-observance5. Il faut cependant remarquer que la plupart des chercheurs n'utilisent cette méthode ni pour identifier les facteurs associés à l'observance ni pour évaluer des interventions, et préfèrent l'autoquestionnaire, probablement à cause des difficultés pratiques de mise en place à grande échelle. Une étude démontre que des entretiens qualitatifs ciblant l'observance peuvent être avantageusement associés à des mesures par piluliers électroniques6. Une autre étude montre que l'on peut coupler les autoquestionnaires avec la recherche des inhibiteurs de protéase dans le plasma, de façon à augmenter la sensibilité de détection de la non-observance7. En revanche, le dosage pharmacologique, utilisé seul, corrèle peu avec l'autodéclaration dans les prises des derniers jours et est en fait surtout associé à l'heure de la dernière prise8. L'estimation de la non-observance réalisée par le médecin semble peu associée à l'autodéclaration du patient9 et les facteurs qui influent diffèrent pour le médecin et pour le patient : le prescripteur semble influencé par les résultats cliniques (ceci entraîne un biais), alors que l'autodéclaration est plutôt associée à des facteurs sociaux ou à des antécédents psychiatriques - notamment la dépression10.
Ceci pose le problème de la relation entre le patient et le prescripteur : une étude a analysé, chez 552 patients traités par 22 médecins, 7 dimensions différentes de la relation médecin-malade à travers 7 échelles validées spécifiques. Seule l'échelle de mesure du dialogue sur l'observance est significativement associée à l'observance autodéclarée : les patients qui déclarent parler de l'observance avec leur médecin sont plus observants. En revanche, les autres dimensions (confiance, information, communication générale, participation à la décision, satisfaction générale, volonté de recommandation du médecin) ne sont pas associées à l'observance11.

Les facteurs associés à l'observance

Plusieurs études transversales, souvent réalisées sur des échantillons de patients dont on ignore la représentativité, confirment des résultats déjà maintes fois communiqués : chez les patients participant à des essais cliniques, les facteurs émotionnels, comme le stress et la dépression, sont associés à la non-observance12. Cependant, on retrouve ces mêmes facteurs émotionnels dans d'autres contextes : en prison, où la confiance avec le personnel pénitentiaire joue également un rôle13, mais aussi dans des zones rurales de Louisiane, où la dépression reste un facteur majeur explicatif de la non-observance, indépendamment des problèmes socio-économiques et de l'usage de drogues14. La dépression a également été identifiée dans une étude longitudinale américaine sur 303 patients comme étant le facteur important dans la survenue d'épisodes de non-observance, d'arrêt de traitement et de mortalité15.
Plusieurs communications confirment le rôle des facteurs psychosociaux déjà mis en évidence par d'autres études16, mais certaines évoquent aussi des facteurs culturels (une étude chez 176 patients d'une clinique de New York montre que les Latino-Américains seraient plus observants)17. Enfin, une étude rapporte la faible observance d'une population de 43 mères ayant des enfants en bas âge18.
Les effets secondaires, et notamment la lipodystrophie, voient leur impact sur la non-observance confirmé. Si les patients observants présentent ainsi plus souvent des lipodystrophies, car ils sont plus souvent exposés, la relation tend cependant à s'inverser chez les patients lipodystrophiés depuis longtemps19.
L'observance chez les usagers de drogues reste toujours un sujet d'actualité. L'accès de cette population aux multithérapies semble s'être élargi, notamment dans ses couches les plus stables20. Les épisodes de non-observance sont associés au comportement d'injection, à l'absence de vie en couple, et à la dépression21. Une étude chez 1196 femmes noires américaines montre que l'utilisation de drogues illicites, en particulier de crack, est très associée à la non-observance22.
Dans une autre étude sur 300 hommes bisexuels ou gays séropositifs, la non-observance est associée de façon intéressante à l'utilisation de drogues de "clubs", du type ecstasy23.

L'impact des types de traitement sur l'observance

Des études ont tenté de mettre en relation le type de combinaison thérapeutique prescrite et l'observance du patient. Une communication24 montre l'intérêt des combinaisons en une seule prise : chez 58 patients contrôlés sous multithérapie standard, 30 sont passés à une association névirapine + didanosine + ténofovir en une seule prise par jour, les 28 autres servant de témoins. Au bout de 12 semaines, certaines échelles de qualité de vie s'améliorent, mais l'observance est similaire dans les deux groupes ; l'évaluation de l'effort consenti pour prendre les médicaments montre cependant qu'il est moindre pour les patients du groupe " simplifié " que pour ceux du groupe témoin. Une étude de cohorte rapporte que les patients initialement traités par de la didanosine prise deux fois par jour ont une observance qui s'améliore lorsqu'ils passent en prise unique quotidienne25. Par ailleurs, une analyse de la cohorte italienne Adicona montre que les traitements simplifiés type non-nucléosides en première ligne (en particulier l'efavirenz) semblent associés à une meilleure observance, du fait notamment d'une moindre perception d'effets secondaires, et de moins gros comprimés à prendre26. La cohorte allemande Kaiserdamm conforte cette idée : au bout d'un an, parmi 270 patients naïfs, ceux qui ont le moins arrêté ou modifié leur traitement et qui ont le moins d'épisodes de non-observance sont ceux qui ont commencé par la combinaison de 3 analogues nucléosidiques (zidovudine + lamivudine + abacavir)27.

L'observance chez les enfants

L'observance de 266 enfants participant à l'essai contrôlé ANRS 084 Penta5, qui visait à évaluer le nelfinavir, a été mesurée à l'aide de questionnaires en face à face, et évaluée à 74 %. Bien que le nelfinavir soit considéré comme la molécule la plus difficile à prendre, le taux d'observance est le même, qu'elle soit ou non prescrite. L'observance est meilleure chez les enfants les plus âgés et chez ceux qui sont symptomatiques. La réponse virologique est meilleure chez les enfants classés observants28.
Une autre étude dans un essai multicentrique semble indiquer que la scolarisation, l'absence de perception du bénéfice thérapeutique et une durée de traitement qui dépasse un an sont des facteurs de risque de non-observance chez ces enfants29. D'autres études montrent l'impact des difficultés familiales sur l'observance de l'enfant : une moins bonne communication, une difficulté à gérer le secret, une moins bonne qualité de vie et une moindre confiance dans les traitements29,30.

L'observance dans les pays du Sud

L'ensemble des communications, repris par les intervenants des séances plénières, a souligné que l'observance de la minorité de patients ayant accès aux antirétroviraux dans les pays du Sud est au moins égale, si ce n'est supérieure, à celle des patients du Nord. L'étude pilote réalisée au Sénégal sur 131 patients montre que 78 % des patients sont hautement observants, comme en témoignent les résultats virologiques obtenus31. Au Brésil, une étude transversale réalisée auprès d'un échantillon représentatif de 97 patients, tirés au sort parmi une file active de 1300 patients, montre que 87% des patients (médiane de traitement de 5 ans) ont une observance au-dessus de 80%, et qu'aucun facteur clinique ou socio-démographique associé à la non-observance n'a été retrouvé32. En Afrique du Sud, sur une cohorte de 242 patients dont la moitié vivent dans des conditions de pauvreté, l'observance moyenne est de 88%33. Une étude camerounaise montre que le principal facteur associé à la non-observance est le coût des médicaments (l'observance est bonne si les médicaments sont gratuits)34. Une autre étude réalisée au Cameroun souligne les difficultés financières, mais remarque également que des difficultés d'observance sont souvent associées aux problèmes de confidentialité, et notamment à l'absence d'intimité au moment des prises35.

Les essais d'intervention pour améliorer l'observance

De nombreuses communications ont tenté de proposer des pistes d'intervention pour améliorer l'observance des patients. Plusieurs tentatives dans ce sens ont été décrites : interventions à visée purement éducative délivrées par les soignants36, ou, de façon plus formalisée, cours organisés par des associations37. Dans l'Etat de New York, des interventions ont été proposées dans les centres cliniques et au sein des associations communautaires ; ce sont les interventions sur le lieu de soins qui semblent toutefois avoir l'impact le plus important sur l'amélioration de l'observance - cette comparaison, cependant, n'est pas basée sur une étude randomisée38. Une évaluation américaine de programmes d'aide à l'observance comparant l'observance de 435 patients "avant et après", indique que l'amélioration de l'observance paraît associée à un éventail plus large de services proposés, et notamment à la souplesse de l'accès à ces programmes, à leur localisation au sein des équipes médicales, ainsi qu'à la facilité de communication avec les prescripteurs, à l'aspect multidisciplinaire du programme avec l'implication des pharmaciens, ainsi qu'à la mise à disposition d'outils pratiques comme des piluliers et des brochures39.
Toutefois, il faut souligner que d'autres dimensions que l'éducation semblent jouer un rôle important pour ces interventions : les associations communautaires au Brésil ont développé des programmes d'autosupport d'aide à l'observance sous forme de "focus groups", permettant aux patients en situation de vulnérabilité sociale de se réapproprier la question thérapeutique40. Une autre étude brésilienne auprès de 183 patients démontre que les problèmes d'observance sont abordés facilement dans des groupes de parole, à condition d'aller au delà des aspects purement cognitifs, et d'aborder également les dimensions sociales et émotionnelles41. Il semble en particulier intéressant de développer une approche spécifique pour les patients de sexe féminin42.
L'évaluation et la preuve de l'efficacité de ces programmes sont à l'évidence des questions cruciales. Une communication souligne le faible nombre d'études randomisées montrant une amélioration des résultats virologiques comme preuve de l'amélioration de l'observance43. Cela tient sans doute à la difficulté de réalisation de telles études, en particulier pour définir le groupe contrôle réellement représentatif de la pratique clinique habituelle - c'est-à-dire sans sensibilisation ni expérience particulière sur la question de l'observance44.
Plusieurs interventions non randomisées ont été rapportées : une intervention auprès de femmes en situation de précarité aux Etats-Unis montre des résultats préliminaires intéressants45. Une communication, basée sur une étude contrôlée mais non randomisée chez 63 patients, semble indiquer que les interventions doivent être intenses et cibler plusieurs dimensions pour être efficaces46.
L'étude randomisée de Nice, réalisée auprès de 244 patients, a démontré l'efficacité d'un programme structuré d'aide à l'observance basé sur une intervention multidimensionnelle (aspects cognitifs, émotionnels, sociaux et comportementaux) proposée à l'ensemble des patients du service, sous forme d'une consultation d'observance délivrée par des infirmières formées47. Une étude espagnole a ciblé les patients ayant une observance inférieure à 70% : une intervention basée sur du conseil personnalisé semble améliorer l'observance et les résultats virologiques auprès des patients randomisés dans le groupe d'intervention. Cependant, il faut noter que, parmi les patients ciblés par l'intervention, une majorité ont cessé leur traitement, qu'ils aient ou non bénéficié de l'intervention, à cause de la toxicité des traitements, probablement plus élevée dans ce sous-groupe de patients initialement très inobservants48.
D'autres types d'interventions ont été présentés : un système d'aide à l'observance à l'aide de "beeper" a fait l'objet d'une étude randomisée, mais n'a pas montré de preuve d'efficacité49. Un essai d'intervention réalisé par des infirmières spécialisées auprès de 151 sujets ayant des problèmes d'alcoolisme n'a montré aucune efficacité50.
En ce qui concerne les patients non encore traités, une expérience d'entraînement avec des médicaments (placebos) a été proposé aux usagers de drogues (toujours la vision prédictive américaine !) : les patients prennent un traitement "à blanc" pendant 15 jours avant de commencer le traitement réel ; l'étude rapporte que les oublis de ces 2 premières semaines d'entraînement corrèlent significativement avec les oublis ultérieurs, d'où l'intérêt de différer la mise en place du traitement51.
Enfin, des interventions sont également proposées aux patients des pays du Sud : les célèbres DOT (direct observed therapy) ont été expérimentées avec succès chez 40 patients d'Haïti52, et un programme plus classique d'intervention psychosociale a été mis en place en Afrique du Sud pour un faible nombre de patients53. Cependant, une étude socio-économique brésilienne indique que l'amélioration de l'observance observée ces dernières années est surtout due à une meilleure organisation et à une meilleure qualité des services de soins54.



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"Dynamic of adherence to antiretroviral therapy and its impact on virological and immunological response after 3 years of treatment"
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 2 - Burtcel B. et al
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 3 - Tuldra A. et al
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 5 - Deschamps A. et al
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 6 - Kutnick A. et al
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 8 - Ghandi M. et al
"Poor correlation between self-reported adherence to antiretrovirals and plasma drug levels"
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 9 - Perkins M. et al
"Factors associated with provider-estimated adherence to antiretroviral therapy do not reflect those of self-reported adherence"
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 10 - Mannheimer S. et al
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 11 - Wilson I
"Quality of physician-patient adherence dialogue, age, African American race, and mental health independently predict self-reported antiretroviral adherence"
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 27 - Goeltz J. et al
"Impact of different HAART regimens on adherence and durability of treatment : The Kaiserdamm Cohort"
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 28 - Giacomet V. et al
"Adherence to HAART in children : results from a questionnaire study of children in PENTA 5 trial"
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 29 - Weigel R. et al
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 30 - Waugh S. et al
"Adherence issues in paediatric anti-retroviral therapy"
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"30-months follow-up of a pilot study of HAART in Senegal"
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 32 - May S. et al
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"Lower socioeconomic status does not impact on adherence or outcomes in an African cohort on HAART"
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 34 - Meilo H. et al
"Impact of drug cost on treatment adherence in Cameroon : DARVIR antiretroviral therapy acces program"
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"Intensive Adherence Program - Optimizing adherence to HAART"
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 37 - Isaly L. et al
"The benefits of an adherence class in an outpatient HIV clinic"
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"Assessing and improving adherence to highly active anti-retroviral therapy among socially disadvantaged persons living with HIV/AIDS in Rio de Janeiro, Brazil"
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 41 - Amorim A. et al
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"In the words of the women : barriers to adherence to HAART among HIV + woman in Rio de Janeiro, Brazil"
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"Patient support and education for promoting adherence to highly active antiretroviral therapy for HIV/AIDS : A systematic review of controlled trials"
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 44 - Wagner G. et al
"Assessing the usual care control in adherence intervention trials"
WePeB5813.
 45 - Visnegarwala F. et al
"Closely supervised intervention pilot program to improve adherence among urban indigent women"
WePeB5857.
 46 - Klem K. et al
"Intensive adherence interventions improve virologic repsonse to antiretroviral therapy in treatment naive patients"
MoPeB3301.
 47 - Bentz L. et al
"Efficacy of a counseling intervention on adherence to HAART : results of a French prospective controlled study"
WePeB5867.
 48 - Carmona A
"Improvement of adherence in severe non-adherent patients after the intervention of a treatment adherence counsellor"
WeOrF1365.
 49 - Safren S. et al
"Twelve-week outcome of a cue-controlled paging system to increase ART adherence"
WePeB5864.
 50 - Samet J. et al
"A randomized controlled trial of a multidimensional intervention to enhance adherence to antiretroviral therapy in HIV-infected patients with a history of alcohol problems"
MoPeB3286.
 51 - Wagner G
"Using practice trials as a tool to assess adherence readiness among drug users"
WePeB5814.
 52 - Leandre F. et al
"Maximizing adherence and prevention of resistance through directly observed therapy : DOT-HAART"
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 53 - Poole C. et al
"Patient-centered approaches to adherence to highly-active antiretroviral therapy in resource poor settings"
ThPeF8195.
 54 - Figueiro M. et al
"Adherence"
WePeF6728.