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n°103 - septembre 2002


VIH - AFRIQUE

Rôle de la différence d'âge entre partenaires sur l'épidémie VIH

Emmanuel Lagarde
Inserm U88 (Saint-Maurice, France)






Sexual mixing patterns and sex-differentials in teenage exposure to HIV infection in rural Zimbabwe
Gregson S., Nyamukapa C.A., Garnett G.P., Mason P.R., Zhuwau T., Carael M., Chandiwana S.K., Anderson R.M.
The Lancet, 2002, 359, 1896-1903

Une étude conduite auprès d'une population rurale du Zimbabwe confirme ce que laissent entrevoir le bon sens et les modèles mathématiques : la différence d'âge entre partenaires sexuels est un facteur important de l'épidémie de sida en Afrique au sud du Sahara.

Depuis les débuts de l'étude de l'épidémie de sida, les chercheurs ont suggéré que la différence d'âge entre partenaires était un facteur susceptible d'accroître une épidémie sexuellement transmise. Cela se conçoit sans mal en effet. Si chacun s'astreignait à avoir des rapports sexuels avec des partenaires nés la même année que soi, les nouvelles générations seraient à tout jamais épargnées par le virus. Ce dernier disparaîtrait avec leur hôte.
Ces résultats intuitifs ont été retrouvés par des modèles mathématiques qui ont montré que l'importance d'une épidémie de VIH augmentait avec la différence d'âge des partenaires.

Dans un article publié dans la revue The Lancet, Simon Gregson et coll. commencent d'ailleurs par rappeler ces résultats de simulation sur ordinateurs. Ce à quoi ils excellaient. Jusqu'à une date récente où ils se sont vu reprocher de ne se contenter que de ces résultats mathématiques sans s'inquiéter de leur application aux vraies populations faites d'humains de chair et d'os. Retrouvait-on ces résultats dans l'analyse du risque réel d'être infecté par le virus du sida ? C'est pour répondre à cette question que cette équipe de mathématiciens et d'informaticiens est sortie de son laboratoire londonien pour mettre en place une grande étude en population dans une zone rurale du Zimbabwe, le Manicaland, la province qui jouxte le Mozambique. Ainsi, après l'exposé des résultats des simulations mathématiques, les auteurs présentent en détail les résultats des interviews standardisées et des tests biologiques recueillis auprès de 4429 jeunes âgés de 15 à 24 ans dans cette population.
Il s'agissait d'une enquête rétrospective utilisant un questionnaire axé tout spécialement sur les partenariats, les réseaux de relations sexuelles et la place que les personnes interviewées occupent dans ces réseaux. Pour ce faire, des questions étaient posées sur chacun des partenaires (âge, statut matrimonial, fréquence des rapports sexuels, utilisation du préservatif, estimation du nombre de partenaires du partenaire, durée de la relation...).

Les résultats de cette étude montrent qu'au Manicaland comme ailleurs, les femmes sont bien plus touchées par l'infection par le VIH que les hommes. Nous reproduisons ici les courbes de prévalence par âge car elles nous paraissent importantes pour la bonne compréhension de ce qui suit.

Alors que cette courbe de prévalence commence à grimper dès 16 ans chez les femmes pour dépasser 10% dès 19 ans et atteindre 40% entre 25 et 34 ans, chez les hommes cette courbe est décalée de 3 ou 4 années. Les facteurs de risques mis en évidence sont pour la plupart bien connus : nombre élevé de partenaires au cours de la vie, vie sexuelle précoce.
On ne sera pas surpris d'apprendre que les auteurs s'attardent sur un facteur particulier qui apparaît dans leur analyse : la différence d'âge entre la personne participant à l'enquête et son plus récent partenaire. Les hommes déclarent en moyenne des partenaires âgés de 3 ans de moins qu'eux et les femmes des partenaires âgés de 6 ans de plus qu'elles1.
En ajustant sur l'âge, les auteurs trouvent des Odds Ratios (correspondant à une augmentation de différence d'âge d'une année) de 1,13 pour les hommes et de 1,03 pour les femmes. Cela signifie que le risque d'être infecté par le VIH pour un homme est 1,13 fois plus important s'il déclare un partenaire de 18 ans que s'il déclare un partenaire de 17 ans. Ces deux Odds Ratios sont significatifs. Dans un modèle multivarié qui prend donc en compte à la fois l'âge mais également les autres facteurs de risque, cet Odds Ratio passe à 1,04 chez les hommes et devient non significatif chez les femmes. Pas de quoi crier au résultat flagrant. Mais peu importe.

En effet, peu importe, car nous pensons que ces résultats ont peu d'intérêt en soit - et voici pourquoi : comme nous l'avons dit, les rapports sexuels entre générations différentes sont indispensables à la survie du virus. Mais que peut nous apporter de plus une étude rétrospective des facteurs de risque ? Connaissant la courbe de prévalence par âge, il paraît difficile de ne pas trouver le résultat suivant : puisque les plus jeunes sont moins fréquemment infectés que les moins jeunes, il est moins risqué de fréquenter les plus jeunes.
Dans le cas qui nous occupe, il s'agit de comparer le risque d'infection par le VIH chez ceux qui ont des partenaires de leur âge avec le risque d'infection par le VIH chez ceux qui ont des partenaires plus âgés. Le fait d'avoir des rapports sexuels avec des partenaires plus vieux expose tout naturellement à un risque plus grand de tomber sur un partenaire infecté. Bref, il n'est pas étonnant que la différence d'âge entre partenaires soit un facteur de risque puisque ce type d'analyse consiste à comparer la probabilité d'infection entre des personnes différentes.
On peut également se demander si le niveau des Odds Ratios associés ne dépend pas plus de l'hétérogénéité de la distribution des différences d'âge que de l'impact sur l'épidémie de cette différence d'âge elle-même. Prenons deux cas extrêmes pour comprendre cela. Examinons d'abord le cas d'une population où toutes les différences d'âge sont exactement de 2 ans. Il n'y aura pas de couples avec des différences d'âge plus importantes que les autres.
Dans une telle population, le virus aura bien la possibilité de traverser les générations et pourtant, il n'y aura pas d'Odds Ratio associé à une différence d'âge plus grande dans une analyse des facteurs de risque. Imaginons maintenant une population dans laquelle la moyenne des différences d'âge est la même que précédemment, mais cette fois-ci, la moitié des couples a 3 ans de différence d'âge et l'autre moitié a 1 an de différence d'âge. Dans ce cas, il est probable que les premiers seront plus souvent infectés et qu'ainsi le facteur "différence d'âge" apparaîtra comme associé à un risque plus grand d'infection dans une analyse des facteurs de risque.
On le voit, le fait que la différence d'âge apparaisse ou non dans l'analyse n'a pas grand chose à voir avec son importance, par ailleurs indéniable, dans la dyna-mique de l'épidémie. C'est pourquoi nous pensons que l'importance des résultats présentés dans cet article doit être relativisée.

Une des qualités de l'article de Gregson et coll. est de présenter conjointement à l'analyse quantitative des facteurs de risque les résultats d'une enquête qualitative. Menée auprès d'un petit groupe d'individus, elle permet de décrire les normes locales en matière de sexualité et de mariage. On apprend que les jeunes garçons ne sont pas considérés comme suffisamment mûrs pour se marier et qu'ils doivent d'abord terminer leurs études et trouver un emploi. De plus, ces derniers doivent payer une dot importante à la famille de leur future épouse, ce qui fait que bien peu de jeunes hommes sont en mesure de se marier avant l'âge de 25 ans. Les jeunes femmes, pour leur part, sont à la recherche d'opportunités de mariage afin d'acquérir une sécurité économique et le statut social qu'elle confère. En attendant, elles ont des relations occasionnelles avec des hommes qui les entretiennent.
Les auteurs en concluent que les différences d'âge observées entre partenaires sont le résultat des caractéristiques sociales et culturelles de la population étudiée et reconnaissent qu'il n'est pas réaliste de modifier rapidement le contexte socio-économique afin de diminuer cette différence d'âge. Parce qu'il faut bien recommander quelque chose, ils terminent leur article en prônant la diminution des rapports non protégés avec les prostituées et l'amélioration de la prise en charge des MST et ne -semblent qu'à moitié convaincus de l'applicabilité de leur résultat sur la différence d'âge.



1 - La différence s'explique par le fait que les hommes plus âgés, partenaires des jeunes femmes, ne font pas partie de l'échantillon.