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n°102 - juillet-août 02


VIH - BK

Impact du statut VIH sur le risque de tuberculose

Bertrand Dautzenberg
Groupe hospitalier La Pitié-Salpétrière (Paris)






The impact of HIV-1 on infectiousness of tuberculosis : a meta-analysis
Cruciani M., Malena M., Bosco O., Gatti G., Serpelloni G.
Clinical Infectious Diseases, 2001, 33, 1922-30

A partir d'une double méta-analyse chez les travailleurs de santé et au domicile, il apparaît que les sujets atteints par le VIH et tuberculeux ne sont ni plus ni moins contagieux que les autres tuberculeux. Le risque n'est accru que lors des épidémies de tuberculose multirésistante.

La tuberculose reste une maladie très fréquente dans le monde, avec près de 2 milliards de personnes infectés, 8 à 10 millions de nouveaux cas et 3 millions de morts par an.
Il existe une claire corrélation entre l'épidémie tuberculeuse et l'épidémie VIH. De très nombreux travaux ont démontré que les sujets séropositifs sont plus réceptifs à l'infection tuberculeuse que les sujets à immunité normale. Alors que chez un sujet sain on estime qu'il faut un inoculum de 10 BK pour provoquer l'infection tuberculeuse, un nombre beaucoup plus faible de bacilles dans un aérosol suffit à contaminer un sujet séropositif, et ce d'autant plus que le nombre de CD4 est bas. Si une infection tuberculeuse survient, le risque de passer au stade de tuberculose-maladie est beaucoup plus important que chez le sujet séronégatif, et ce passage de l'infection tuberculeuse à la maladie tuberculeuse est très rapide.
Chez les travailleurs de santé, le risque d'être infecté par la tuberculose va dépendre du statut immunitaire du personnel, du retard au diagnostic, de la mise en place de mesures d'isolement des malades contagieux, mais aussi de l'existence de multirésistances qui laissent les malades contagieux de longues périodes malgré la mise sous traitement1.

Cette méta-analyse veut répondre à la question "les sujets atteints par le VIH et tuberculeux sont-ils plus ou moins contagieux pour la tuberculose (contaminateurs) que les autres ?". Certaines publications avaient conclu à un risque supérieur pour les sujets VIH+ d'être contaminateurs de tuberculose2, d'autres à un risque inférieur.

L'équipe italienne de Gênes a conduit deux méta-analyses à partir des données disponibles en 2000 à travers Medline et d'une recherche bibliographique supplémentaire basée sur les articles identifiés. 22 études ont été sélectionnées, dont 5 ont été éliminées, 4 comprenant des patients inclus dans d'autres publications et la 5e ne rapportant pas les données nécessaires.
Les 17 études incluses dans les 2 méta-analyses sont 7 études transversales, 4 études prospectives de cohorte et 6 études cas-contrôles. Ces études comportent des populations de tailles très variables, allant de 1 cas VIH+ à 387 cas VIH+ et, pour les populations tuberculeuses témoins, de 15 cas à 1079 cas chez des sujets séronégatifs. Le risque relatif d'être contaminé par la tuberculose pour l'entourage d'un cas de la population séronégative et séropositive varie de moins de 1 à 44, témoignant de l'extrême hétérogénéité des populations et des études.
Ces études ont pour beaucoup été menées aux Etats-Unis ou dans des pays à faible incidence de vaccination par le BCG ; aussi, la positivité de l'IDR est souvent prise comme critère principal d'analyse (n = 9390) pour caractériser une infection tuberculeuse, avec un seuil de positivité pour la tuberculose de 5 mm (ce qui correspond à 10 mm avec la tuberculine utilisée en France) quel que soit le statut VIH. Il s'agit là d'une simplification grossière, mais qui est adaptée aux études épidémiologiques sur de vastes populations. Le virage des réactions tuberculiniques a été étudié chez 1255 sujets contacts (souvent des personnels de santé) et la prévalence de la tuberculose-maladie chez 4884 sujets contacts de tuberculeux. Deux méta-analyses différentes ont été conduites, l'une sur les personnels de santé, l'autre sur l'entourage du domicile.

Sur les 6 études concernant les personnels de santé au contact de tuberculeux, 3 études prises en compte concluaient à un risque supérieur chez les sujets VIH+ : une étude de Porto Rico sur 39 IDR+ et 109 témoins montrait un risque relatif de 6,4 (IC 95% : 2,2-18), une étude sur 1164 cas de tuberculose et 241 témoins parmi les personnels de santé italiens mettait en évidence un risque relatif de 44 (IC 95% : 8,5-438)2 et une étude sur 248 cas de tuberculose et 1060 témoins parmi les personnels de santé américains concluait à un risque relatif de 2,73 (IC 95% : 1,05-5,35).
Il existe un biais important dans ces études positives qui ont souvent été faites dans un contexte d'épidémie de tuberculose multirésistante en réponse à plusieurs cas rencontrés parmi le personnel. Si l'on prend en compte l'ensemble des études concernant les travailleurs de santé, le risque relatif pour le personnel d'être contaminé par un BK venant d'un sujet VIH+ n'est que de 1,04 (IC 95% : 0,23-1,84), comparé au risque d'être contaminé par un BK provenant d'un sujet VIH-. En revanche, si l'on prend en compte uniquement les données relevées durant des épidémies de tuberculose multirésistante, le risque relatif d'être contaminé par un bacille provenant d'un malade séropositif pour le VIH est de 2,85 (IC 95% : 1,85-3,85).

L'analyse du risque de contamination au domicile du patient est basée sur 8 études de la positivité de l'IDR dans l'entourage et montre un risque faible (0,66, IC 95% : 0,60-0,72). Cette faible réactivité tuberculinique dans l'entourage des tuberculeux VIH+ pourrait en partie être liée au fait que l'entourage des séropositifs est lui aussi plus souvent séropositif, et donc susceptible d'avoir des réactions tuberculiniques diminuées par rapport à un sujet séronégatif pour le VIH. Cette hypothèse n'est pas confirmée, car si on élimine de l'analyse de l'entourage les cas VIH+ identifiés, le risque relatif reste bas (0,45), bien que la baisse des effectifs explique qu'il perde sa significativité (IC 95% : 0,2-1,03). Si on ne prend en compte que les études de cohorte, la différence disparaît totalement (risque relatif 0,90 ; IC 95% : 0,66-1,23).

Les études cas/contrôle parmi les contacts sont plus solides que les études d'incidence des réactions cutanées tuberculiniques positives. Huit études ont été analysées. Elles montrent un risque relatif de 0,76 (IC 95% : 0,49-1,03). Dans les pays où l'incidence du VIH est très élevée, il n'y a pas plus de différence.

Ainsi, en dehors des épidémies de tuberculose multirésistante, qui posent des problèmes différents, les tuberculeux séropositifs pour le VIH ne sont ni plus ni moins contaminateurs que les tuberculeux séronégatifs pour le VIH.



1 - CDC
"Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities"
MMWR, 1994, 43, 1-132
2 - Di Perri G, Cadeo GP, Castelli F et al.
"Transmission of HIV-associated tuberculosis to healthcare workers"
Infect Control Hosp Epidemiol, 1993, 14, 67-72