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SWAPS nº 9

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Le point surů

Survector : Les risques du détournement

par Eric Malapert et M. Mounier

Le Survector fait partie des médicaments qui font parfois l'objet d'un détournement par rapport à leurs indications thérapeutiques par les patients toxicomanes. Comme souvent dans de tels cas, il est bien difficile d'évaluer avec objectivité la part quantitative de ce mésusage ; en un mot on sait que ce phénomène existe mais il est difficile d'évaluer quantitativement son ampleur. Or ce médicament possède certaines propriétés particulières. Il nous a semblé utile de rappeler ici les risques auxquels les patients toxicomanes s'exposent en l'utilisant .

L'amineptine dont le nom commercial est le Survector est un antidépresseur connu de longue date puisque son AMM (autorisation de mise sur le marché) remonte à 1976. Il a été très largement prescrit initialement pour les divers types de dépression puis, après la révision de l'AMM en 1995, a été plutôt indiqué pour les épisodes dépressifs majeurs.

L'amineptine est un antidépresseur tricyclique apparenté aux imipraminiques. Apparenté signifie que tout en ayant une structure chimique proche avec certaines propriétés voisines, il présente certaines particularités et notamment au niveau :

Surconsommation, pharmacodépendance, sevrage

La surconsommation d'amineptine relève d'une dépendance à ce produit. L'installation est progressive sur plusieurs semaines ou plusieurs mois après une prescription médicale pour état dépressif ou d'un détournement du produit. L'augmentation de posologie est souvent liée à une amélioration clinique jugée non satisfaisante : les patients se sentant mieux avec des posologies accrues.

De nombreuses études cliniques ont mis enévidence ce phénomène. Parmi celles-ci une des études françaises (l) les plus intéressantes, déjà ancienne, provient d'un bilan d'une enquête officielle des centres régionaux de pharmacovigilance et porte sur 155 cas. Cette étude va dans le même sens que d'autres et retrouve : la notion de bonne tolérance du produit, la recherche d'un effet psychostimulant et les difficultés du sevrage.

Les connaissances actuelles sur les neurotransmetteurs et les récepteurs fournissent quelques hypothèses explicatives sur les éventuelles raisons de ces effets de l'amineptine. Bien entendu, il est toujours quelque peu réducteur d'emprunter un raccourci mécaniste de la neurotransmission à l'effet clinique. De plus les découvertes incessantes de transmetteurs, de nouveaux sites récepteurs et de systèmes d'interactions amènent de fréquents remaniements de ces hypothèses. Néanmoins quelques notions élémentaires concernant l'amineptine paraissent actuellement acquises. Tout d'abord, contrairement aux autres antidépresseurs tricycliques, son absence d'action anti-cholinergique évite ou diminue considérablement les effets secondaires possibles liés à cette action : baisse de la coordination motrice, sécheresse de la bouche, constipation, rétention urinaire, retentissement cardiaque. Même s'il est bien rare de retrouver tous ces troubles lors de la prescription d'un antidépresseur classique, on comprend aisément que l'absence d'un de ceux-ci - quels qu'ils soient - est un élément important pour le confort du patient, donc de sa bonne tolérance et de son attachement à ce produit, d'autant plus qu'il a un autre effet très apprécié. En effet, outre son caractère antidépresseur, l'amineptine a la particularité d'avoir une action psychostimulante notable ; c'est ainsi qu'à fortes doses les patients signalent un mieux être marqué par une euphorie, une reprise d'activité, une sensation tonique.

Ce phénomène a une explication au niveau de la neurotransmission. On sait en effet que l'action principal des antidépresseurs à ce niveau est la libération des monoamines. Les antidépresseurs classiques ont une action principalement au niveau des systèmes noradrénergiques et sérotoninergiques. En revanche, l'action prévalente du Survector se situe au niveau de la dopamine.

L'amineptine augmente au niveau synaptique la libération de la dopamine et a une action inhibitrice sur sa recapture. C'est à cette action particulière de l'amineptine qu'est attribuée son action euphorisante et psychostimulante. A ce sujet, il n'est pas inintéressant de signaler que les nouvelles classifications biochimiques des antidépresseurs (2) rangent l'amineptine sous la rubrique " Amphétamines et stimulants sympathiques " en compagnie de la d-amphétamine et de la méthamphétamine .

Ces considérations avaient amené à ce qu'il soit conseillé au médecin de s'abstenir de prescrire ou de le faire avec une vigilance extrême du Survector aux patients ayant des antécédents de toxicomanie ou de conduite addictive.

La toxicité hépatique

Il s'agit d'une hépatite immuno-allergique, donc totalement imprévisible, qui peut survenir à une posologie normale.

L'amineptine serait transformée en un métabolite actif qui se fixerait sur une macromolécule.

Cette fixation pourrait entraîner des phénomènes d'immunisations responsables de l'hépatite immunoallergique.

On considère que le délai moyen d'apparition de l'hépatite est d'environ un mois (variation de quelques jours à plusieurs mois). En règle générale, l'évolution est favorable à l'arrêt du traitement, mais une nouvelle prise du produit entraîne une élévation importante et rapide des transaminases.

La survenue d'une hépatite lors de consommation de Survector est plutôt rare. L'amineptine est loin d'être en tête des médicaments hépatotoxiques. Une étude ancienne de 1984 (3) la classait tout en bas du top ten des principes actifs incriminés dans la genèse des hépatopathies. Par contre, parmi la classe des antidépresseurs l'amineptine semble venir largement en tête. En effet, une autre étude de la même époque (4) menée à partir de l'association française des centres de pharmacovigilance relevait sur 91 cas d'hépatites attribués aux antidépresseurs, 63 (69,2 %) cas liés à l'amineptine et 11 (12 %) en rapport avec les IMAO.

A l'époque de ces études, on ignorait le taux de prévalence des hépatites chez les usagers de drogues par voie intraveineuse. On sait maintenant (5) l'importance des hépatites B, C et D dans ces populations. Si l'on prend le cas de l'hépatite C, on estime au sein de cette population à 70 % le taux de personnes contaminées. Ce taux pourrait même atteindre 90 % chez les usagers de drogues séropositifs vis-à-vis du VIH. Il s'agit là encore d'une raison supplémentaire pour éviter de prendre de l'amineptine quand on est toxicomane.

L'amineptine (Survector) est un antidépresseur qui a été bien accueilli lors de son arrivée sur le marché. En effet, sa bonne tolérance, son effet antidépresseur, associé à son effet psychostimulant, ont amené sa prescription chez de nombreux patients déprimés.

Ce sont d'ailleurs ces propriétés, et le bénéfice que retiraient certains déprimés, qui ont amené le renouvellement (discuté alors) de son AMM en l995, et ce bien que l'on connaisse alors beaucoup mieux ses mécanismes d'action et ses effets indésirables. Il a donc été maintenu sur le marché avec un renforcement des " mises en garde et précautions d'emploi " et une précision de ses indications.

Par contre, la plupart des auteurs déconseillaient déjà son emploi chez les patients toxicomanes, ceux ayant des conduites addictives et des troubles du comportement alimentaire.

Les éléments que nous possédons maintenant et que nous venons d'exposer succinctement permettent de mieux préciser le risque que prend le médecin en prescrivant un tel produit au toxicomane et le risque que prend le toxicomane en l'utilisant.


(1) A. Cestot, C. Benzaken, F. Wagniart, M.L. Efthymiou,
Surconsommation d'Amineptine, Thérapie, 1990.

(2) J.L. Senon, D. Sechter, D. Richard,
Thérapeutique psychiatrique, Hermann, 1995.

(3) M. Biour, J.D. Daniel, J. Weissenburger, M.E. Gardin, G. Cheymol, Bilan des hépatites médicamenteuses recueillies en dix ans par le Centre de Pharmacovigilance Paris Saint-Antoine, Thérapie; 1984.

(4) B. Lefèbvre et coll.,
Hépatites aux antidépresseurs, Bilan des observations de l'Association Française des Centres de Pharmacovigilance et de la Commission technique, Thérapie, 1984.

(5) J.P.Cassuto, B. Reboulot, Les hépatites, Odile Jacob, 1998.