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SWAPS nº 8

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Actualité

Demande de sevrage et offre de soins

par Pierre Poloméni

Il n’est évidemment pas déplacé de parlerde sevrage en 1998. Produits licites ("arrêter de fumeren trois semaines"), histoires d’amour ("les moyens pours’en sortir") ou drogues illicites conduisentrégulièrement à la nécessité,choisie ou imposée, d’une pause. Dans le champ de latoxicomanie, l’évolution a porté sur l’importance desmulti-intoxications, sur les indications, et donc sur l’utilisationde nouvelles méthodes de prise en charge et de nouveauxmédicaments.

Pour aborder les aspects techniques du sevrage, nous retiendrons pour définition l’idée de "rupture". Le rejet d’un quotidien délétère et/ou l’épuisement conduisent à modifier son utilisation des drogues, en les arrêtant, totalement, partiellement, provisoirement, seul ou en acceptant un suivi médical avec traitement d’aide, intégrant les produits de substitution.

La première consultation médicale consiste à déterminer dans un ordre de priorité, s’il existe une urgence (médicale ou psychiatrique) à hospitaliser, à traiter (une pathologie somatique), s’il convient de substituer un autre opiacé à l’héroïne, s’il faut accepter la demande de sevrage.

L’indication de sevrage ne s’impose pas à l’usager (il n’y a pas dans le champ médical d’injonction de sevrage). Souvent, le médecin tend même à limiter la demande: il faut évaluer, donner du sens, repérer les enjeux réels, anticiper, intégrer les aspects psychiatriques et sociaux, tout autant que prescrire, quel que soit le produit. Il s’agit donc d’inscrire cette demande, cette étape dans une prospective.

Le produit principal, mais aussi les produits associés doivent être impérativement connus. Le traitement tend à réduire ou à éteindre les risques somatiques du syndrome de manque physiologique, mais aussi les douleurs, l’anxiété et même l’inconfort de cette période. Les modalités pratiques du sevrage sont ainsi déterminées avec le choix et la durée du traitement. La France était caractérisée, il y a quelques années, par une prépondérance de l’utilisation d’héroïne: le sevrage et la prise en charge étaient ciblés. Aujourd’hui, la toxicomanie est multiforme et implique vigilance et adaptation des soignants.

"La personne du toxicomane"

Sous ce titre ambigu, proposé par le jury de la Conférence de consensus, se posent des questions d’ordre terminologique, mais aussi une vraie question clinique. Nous ne nous attarderons donc pas sur les différences théoriques entre usager, drogué ou toxicodépendant, pour plutôt nous représenter le patient, homme plus souvent que femme, consultant au cabinet, à l’hôpital, rencontré dans une structure spécialisé ou une association. Malade ou pas, souffrant ou pas, de quoi ? Ces questions de soignant permettent de s’approcher au plus vite de la réalité du consultant.

Pas malade, choix de vie... écoute et éventuelle prescription d’accompagnement avec des objectifs de réduction des risques.

Souffrance physique, psychique, sociale, liens familiaux distendus ou pathogènes, environnement de type carcéral ("on ne peut en sortir seul")... alors intervention de toute la panoplie du soin.

Dans ces deux situations schématiques, "l’abstinence a priori"n’a pas de sens thérapeutique. Le texte court de la Conférence note d’ailleurs que "l’évaluation du devenir du sujet dépendant ne saurait s’appuyer sur la seule consommation de drogues et l’abstinence".

C’est l’analyse de l’ensemble des facteurs de comportement et de vie, et l’appréciation des besoins du consultant qui nous permettra de poser une prescription.

Un constat clinique

Nous avons vu l’importance de la connaissance des produits consommés et du niveau de dépendance. L’ancienneté de la toxicomanie entre en ligne de compte, avec des risques spécifiques en rapport avec la durée de l’intoxication tels que la précocité des infections par le VHB et le VHC, lesquelles accompagnent des années de dépendance et de précarité.

Ainsi, on pourra déterminer :

- le mode de consommation, en solitaire ou en groupe, avec utilisation d’une seringue ou d’une paille individuelle, réutilisation des "cotons", habitudes d’injection ;

- le mode d’approvisionnement, type de produit, fournisseur régulier ou non, région d’achat et de consommation ;

- utilisation d’héroïne et/ou d’opiacés médicamenteux et/ou d’opiacés de substitution et/ou de benzodiazépines, d’alcool, etc..

Connaître ces différent éléments permet de mieux appréhender la sévérité de l’intoxication et d’anticiper sur le déroulement de la période de "sevrage"(évaluation somatique). Ces données sont aussi les portes d’entrée d’une évaluation qui sera:

- psychopathologique: l’utilisation de psychotropes est parfois une thérapeutique autoadministrée pour des troubles qui relèveront en fait d’une prise en charge psychiatrique. La dépendance elle-même ne comporte aucune spécificité nosographique ;

- sociale : d’après le jury, il existe un consensus fort pour reconnaître que le pronostic à long terme est étroitement lié à l’insertion. Cette insertion comporte plusieurs volets: évaluation du logement, ouverture des droits à la sécurité sociale, situation familiale, activité professionnelle.

Les méthodes de sevrage

Elles doivent être intégrées dans des projets de soins variés en fonction des patients. Lorsque les conditions de vie et l’environnement le permettent, le sevrage peut être réalisé en consultations ambulatoires, avec un suivi rapproché. Dans les autres cas, une hospitalisation en service de médecine non spécialisé, en service psychiatrique ou en institution spécialisée, peut s’imposer. La durée de séjour n’est pas arbitrairement fixée à 8 jours et doit être adaptée au type de sevrage et aux caractéristiques du patient.

Approche chimiothérapeutique

Le sevrage d’une toxicomanie aux opiacés conduit à un arrêt complet ou progressif (en particulier pour le sevrage de la buprénophine ou de la méthadone) de la consommation. Le traitement spécifique tend à s’opposer à l’hyperfonctionnement adrénergique, considéré comme responsable des symptômes. Le médicament le plus utilisé est le Catapressan®, mais l’Estulic® serait de maniement plus aisé.

Les traitements symtômatiques sont destinés à diminuer ou à faire disparaitre les manifestations de manque: antalgiques, antispasmodiques, antinauséeux, antidiarrhéiques, sédatifs et hypnotiques. Les produits anxiolytiques, en particulier les benzodiazépines, semblent indispensables les premiers jours. Certains produits sont contre-indiqués: Rohypnol® et Tranxène 50®. L’alternative peut être le Théralène® ou le Tercian®.

Le sevrage des polytoxicomanies est moins codifié et relève de la pratique et de l’expérience des équipes soignantes.

Le sevrage de la cocaïne, des produits dérivés, des amphétaminiques, comporte des neuroleptiques, des benzodiazépines, des antidépresseurs, des hypnotiques, une réhydratation. Une surveillance hospitalière est le plus souvent souhaitable. La conférence de consensus nous rappelle qu’aucun traitement pharmacologique n’a fait ici la preuve de son efficacité.

Les produits associés (l’alcool et les benzodiazépines) posent en fait des problèmes importants et font souvent le pronostic du sevrage. La prévention du délirium tremens et de crises comitiales liées au sevrage de benzodiazépines doit être systématique. En ce sens, les modalités de sevrage sont spécifiques à la molécule consommée, mais excluent l’arrêt brutal.

D’autres sevrages impliquent des procédures attentives: surconsommation de neuroleptiques, d’atropiniques, d’antidépresseurs. Différents éléments seront alors à surveiller en continu: tension artérielle et rythme cardiaque, diarrhées, convulsions, conscience, douleurs.

En point associé, on notera l’importance de ces entretiens pour effectuer un "bilan de santé", initier des vaccinations, pour parler de réduction des risques voire d’éducation à la santé.

En pratique

Nous ne savons pas si le texte de cette Conférence de consensus permettra à un médecon profane intéressé par la toxicomanie d’acquérir un peu de savoir (et de désir ?), et si les modalités de sevrage sont désormais plus accessibles...

Nous retenon en conclusion , l’importance de l’évaluation initiale qui nous permettra d’apprécier l’opportunité du sevrage: au nom de qui, dans quel but, à quel produit, quand? Ensuite intervient le comment, avec le cadre, le type de produit, l’accompagnement. Dans une histoire, toujours personnelle, de consommation de drogues, la tentative de sevrage (au sens ici d’arrêt de tout psychotrope) peut être une étape nécessaire. La survenue des rechutes, la complexité des autres problèmes à résoudre, la nécessité d’assurer une réduction des risques conduiront fréquemment à prescrire des médicaments de substitution. Il est utile de rappeler que les "patients"(et ce toutes pathologies confondues) choisissent souvent le "thérapeute"en fonction de ce qu’il est supposé lui apporter : nous n’aurons pas tous nécessairement les mêmes demandes au même moment...

Sur le plan thérapeutique, il est indispensable de vérifier les comptabilités (ou les interactions) entre des médicaments prescrits simultanément, en particulier si le patient, infecté par le VIH, reçoit une trithérapie antirétrovirale. De même, il faut vérifier la connaissance que le patient a des médicaments prévus. Trop utilisés auparavant, ils risquent d’être inefficaces (tolérance) ou inadaptés (en particulier s’ils ont été consommés en drogre associée). Dans d’autres cas, leurs effets secondaires sont majeurs et redoutés du patient (dyskinésies des neuroleptiques...).

L’association sevrage et dépression, largement sous-estimée, nécessite une vigilance particulière des médecins.

Par ailleurs, le jury recommande de privilégier l’offre d’une thérapeutique de substitution plutôt qu’un sevrage chez les femmes enceintes.