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SWAPS nº 8

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Actualité

Conférence de consensus sur le sevrage : répétez - moi la question ?

par Florence Arnold-Richez et Didier Touzeau

Initiée par la Fédération françaisede psychiatrie, cette conférence de consensus s'est tenue les23 et 24 avril derniers au Sénat, sous l'égide desConseils nationaux de l'Ordre des Médecins et des Pharmaciens,avec la participation de huit autres organisations, dontl'Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie (ANIT). Etcela sous le contrôle de l'Association Nationaled'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES).

Querelle des Anciens contre les Modernes, résurgence des têtes baissées par l'échec ou rechute du mythe de l'abstinence? Non, le débat qui oppose les partisans du sevrage à ceux de la substitution n'a plus lieu d'être, affirmait avec force, honnêteté et pondération le Dr Simon-Daniel Kipman, psychiatre libéral, président du jury, en présentant les recommandations de cette conférence à la presse.

Mais une brève analyse de contenu, renvoyant dos à dos les désormais dérisoires "cures de désintoxication rapides et imposées, et leur échec" et "l'engouement pour les mesures de réduction des risques" (in Avant-Propos du Texte court des recommandations), laisse à penser combien il est urgent, par essence, -et non par science !-de remettre au goût du jour le sevrage , le vrai, celui des spécialistes. Des experts qui ont intégré la différence entre "toxicomanes" et "usagers de drogues", et souligné l’importance de"relation affective forte" pour "accompagner les traitements" et opposable aux habituelles "psychothérapies qui n'ont pas prouvé leur intérêt". Et qui demandent, animés à juste titre, par le même souci de la modernité évaluative, que l'on se mette à "construire des échelles d'évaluation de la dépendance plus consensuelles que celles disponibles à ce jour, à règler le difficile problème du sevrage aux produits de substitution, et à mettre en place un authen tique programme de recherche et de suivi des patients sur de nombreuses années".

C'est donc dans ces conditions et dans le cadre de ces précautions oratoires, que "le sevrage peut trouver sa place seulement dans le cadre d'une prise en charge globale, continue ou discontinue" ( Avant-propos).

Quel consensus, à partir de quelles questions ?

Au départ, les organisateurs de la conférence n'avaient pas adopté la problématique sourcilleuse des conférences de consensus médicales, avec élaboration de questions et sous-questions bien délimitées. D'entrée de jeu, il semble bien qu'ils aient voulu habiller un projet de "rattrapage idéologique", (pour ne pas dire politique), en consensus, au motif qu'un tel sujet n'est pas facile à "borner"! Et on a l'impression que ce n'est qu'au moment de la rédaction des recommandations par le jury "naïf", que champs à explorer, questions et réponses ont été déterminés avec les inconvénients qu'engendre une telle méthode (risques d'approximation, impossibilité de critique radicale, légitimation des pratiques en cours...).

Par ailleurs, ceux qui ont été "admis" à connaitre les travaux préalables, ont été frappés par la faiblesse des "références bibliographiques" reprises par un certain nombre d'experts, et de la tonalité toute "subjective", sans étayage, ou du moins circonscrite à des expériences ponctuelles, de la collaboration de certains d'entre eux (1). Enfin, le groupe bibliographique, comme il se doit, (O.Canceil; M.Grohens; B.Lecomte-Rigoni; M.Mallaret; D.Velea), a bien travaillé, mais le résultat n'est pas à la hauteur de ce qu'un public peut être en droit d'attendre d'un pareil exercice de style!

Question 1 - Quelle est la place des sevrages dans les stratégies de soin des toxicomanes aux opiacés?

Réponse: "le sujet est complexe, la personne du toxicomane aussi".Il faut donc commencer par faire des définitions (ce sont les sous-chapîtres des réponses à cette question) parmi lesquelles "la substitution - tous les experts ont souligné l'importance des techniques de substitution dans l'approche des sevrages - (est jugée) comme un outil de régulation de l'addiction , mais en rien un sevrage". "Il faut d'ailleurs noter, conclue la réponse à cette question 1 dans un sous-chapitre intitulé cette fois "Objectifs individuels et de santé publique des sevrages", que, plus que la substitution, c'est la disponibilité des seringues qui constitue un élément déterminant de la réduction des risques liés à l'injection". Il aurait fallu que les experts justifient cette opinion sur la politique de réduction des risques,dont certains ont mis des années avant de reconnaître l’utilité, réduite à la mise à disposition de seringues à usage unique, ignorant les traitements de substitution (voir plus haut la non prise en considération du processus de stabilisation). Il en va de même avec les structures créées par les ex-usagers de drogues au sujet desquelles l'ANAES s'interroge aujourd'hui "sur l'opportunité de les privilégier". S’agirait-il d’une exception française? Aucun expert étranger n’avait été invité et ne pouvait, il est vrai, éclairer ces points.

Question 2 - Quelle préparation et mise en place des sevrages?

Réponse: "les conditions et construction de la relation thérapeutique", passent par la reconnaissance du fait que le parcours d'un toxicomane avant qu'il ne "se libère définitivement de sa conduite toxicomaniaque" est souvent très long, "émaillé de nombreuses rechutes". "D'où l'importance de nouer une relation thérapeutique considérant l'urgence de cette demande de sevrage comme étant aussi le symptôme de l'évitement d'une trajectoire plus longue".

Le jury, appuyé sur les textes des experts, a insisté, à juste titre, sur l'obligation "d’une prise en charge pluridisciplinaire (...) qui implique la coordination des différents acteurs dans une organisation de soins centrée sur le patient". Et non qui l'enserrant dans les mailles d'une filière ou "réseau" dont il ne pourrait plus se sortir... Cette préparation comporte évidemment une évaluation fine, psychopathologique, sociale, somatique des dépendances ainsi que de l'opportunité du sevrage. Suit une allusion aux rechutes forcément structurantes ! Tout est placé sur le même plan, le jury ignorant les objectifs propres des traitements de substitution comme moyen de stabiliser progressivement sa vie et d’accepter les contraintes d’une existence sans drogues dans un cadre relationnel au lond cours (une maintenance) et bien évalué, contrairement au sevrage ambulatoire ou hospitalier sur lesquels on ne dispose que peu de travaux mais d’indicateurs indirects (épidémie VIH ou hépatites).

Question 3 - Quelles sont les modalités et les conditions pratiques du sevrage?

Il ne faut plus limiter arbitrairement la durée de la cure de sevrage (à distinguer du concept de "cure de désintoxication") à 8 jours.

On préconise maintenant, pour le traitement spécifique des héroïnomanes en cure de sevrage, de recourir plus souvent à la guafacine (Estulic), antihypertenseur adrénergique d’action prolongée, qui serait d'un maniement plus aisé que la clonidine (Catapressan).

En plus des divers traitements symptômatiques destinés à atténuer, voire faire disparaître, les manifestations du manque (antalgiques, spasmolytiques, antinauséeux, antidiarrhéiques, hypnotiques, etc.), on recommande toujours le recours aux sédatifs, produits "incontrrournables surtout dans les premiers jours" mais il paraît souhaitable d'en limiter l' utilisation. Une mention très négative toutefois a été faite au Rohypnol® et au Tranxène® 50 mg, fortement toxicomanogènes, et susceptibles, à très fortes doses, d'induire une agressivité difficile à contrôler (alternatives conseillées: Théralène ou Tercian). En outre, des réserves sont émises quant à l'utilisation des antagonistes opiacés (naloxone, naltrexone) pour raccourcir la durée du sevrage ou lors de "sevrage-minute" réalisé sous anesthésie générale.

Enfin, le jury s'est contenté de "proposer" parmi les autres méthodes les sevrages dégressifs avec diminution régulière... des produits de substitution (méthadone, buprénorphine) en reconnaissant l’utilité des traitements de substitution dans la prise en charge des toxicomanes (et même dans la réduction des risques !). Par ailleurs, le jury épingle l’aspect effectivement négatif de l’association benzodiazépines-Subutex®-alcool. Seule recommandation positive concernant les traitements de substitution, jugés toutefois uniquement par leur absence de toxicité, donc par une propriété "négative": "Le jury recommande de privilégier l'offre d'une thérapeutique de substitution par méthadone pour les femmes enceintes, en raison de l'absence d'effets tératogènes".

Question 4 - Quels soins après le sevrage et suivi?

C'est dans les réponses à cette question que le jury affirme la "normalité" des rechutes , "multiples et de gravité variables, qui font partie de l'histoire du soin", la nécessité de rechercher "tout au long du suivi, les indices de souffrance psychiques, d'affections mentales, de troubles de la personnalité" donc d'intégrer un psychiatre tout au long de la prise en charge, d'impliquer les familles dans le processus de soins et de suivi.

Enfin, d'une manière globale, le jury et l'ANAES appellent les pouvoirs publics à considérer comme axes de recherche prioritaires "le suivi à long terme des post-sevrages, (donc le lancement d'un programme français ou européen de recherche et de suivi de cohortes importantes, sur de nombreuses années); la comparaison entre les méthodes et procédures de sevrage, notamment dans les polytoxicomanies, l'évaluation du travail en réseau". Un fameux chantier pour un "champ" dont les "sillons" de recherche, particulièrement peu profonds (le texte court parle de "faiblesse"), ne sont pas d'emblée creusés par les instruments aratoires de la démarche épidémiologique et statistique. Et sont encore loin d'être accueillis comme un outil de travail productif.


(1) Il faut rapeller au passage que la plupart des "experts", pratiquant les traitements de substitution comme outils de prise en charge des toxicomanes, n'avaient pas été conviés à la conférence, bien que le président du jury ait tenu à affirmer, d'entrée de jeu, à juste titre, lors de la présentation des délibérations à la presse, qu'il n'y avait plus d'opposition entre les deux approches.