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SWAPS nº 7

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Reportage

Le bus méthadone où la substitution de "bas seuil"

par Michel Gandilhon

Cours de Vincennes, 18h30. Comme tous les jours, depuis le début de l'année 1998, le bus méthadone de Médecins du Monde se range sur le trottoir de la grande artère parisienne. Le gigantisme des lieux, le trafic incessant à cette heure de la journée, dilue en quelque sorte la présence du bus, garantissant un certain anonymat.

La porte du bus s'ouvre devant une dizaine de personnes surgies de la foule qui se presse sur le trottoir.

Spontanément, une file se forme, le chauffeur, un classeur à la main, contenant les cartes personnalisées des usagers inscrits dans le programme, accueille les arrivants, un par un. Les usagers qui préfèrent garder leur carte avec eux la tendent. Tout simplement. N'étaient la couleur du bus, offert par la RATP, et le nom de Médecins du Monde qui s'affiche en grande lettres sur le bus, on se croirait devant une scène banale de la vie parisienne. Le quotidien dans sa trivialité la plus élémentaire : un bus, des usagers qui attendent, une porte qui s'ouvre, des gens qui montent, brandissant une carte (qui n'est pas orange), un "contrôleur"... Rien d'extraordinaire. Et pourtant derrière la banalité des apparences, c'est une conception novatrice (bien que parcellaire) de la substitution et de la prise en charge des usagers de drogues qui prend chair et forme.

Genèse du projet

Le projet du bus méthadone est né, il y a près de trois ans, du constat de la difficulté d'accès des usagers les plus précarisés à la substitution, et en particulier aux centres de dispensation de la méthadone. Ce constat est le fruit du travail de terrain mené au quotidien par l'équipe du programme d'échange de seringues (PES) de Médecins du Monde. Le problème pour l'équipe n'était pas uniquement lié à un manque de places dans les centres, mais aux types d'exigences imposées aux usagers pour rentrer et surtout rester dans un programme. D'où certaines interrogations: ce type d'exigences n'était-il pas un obstacle à l'accès à la substitution, donc aux soins, pour une population d'usagers complètement marginalisée? L'expérience du PES (programme d'échange de seringues) ayant démontré qu'en allant vers les usagers et en leur donnant les moyens, ceux-ci pouvaient accéder à la prévention et aux soins. Ce qui était valable pour le PES pouvait l'être pour le centre méthadone. En outre, l'ouverture de centres méthadone par Médecins du Monde, y compris avec un niveau d'exigences vis-à-vis des usagers relativement bas ne suffisait pas à "capter" une certaine population de toxicomanes. Le cadre légal qui encadre l'activité des centres est encore trop restrictif. Pour certains usagers, se déplacer pour voir un médecin généraliste, prendre un rendez-vous, s'inscrire même dans une démarche de reconnaissance de sa situation n'est pas évident. Si l'on y ajoute les contraintes liées au suivi d'un programme -levée de l'anonymat, prise quotidienne, contrôles du fait de la prise en charge médicale et sociale - , la situation peut devenir vite rédhibitoire pour certains et se traduit par des échecs.

Pour Jean-Pierre Lhomme, responsable du projet, il s'agissait donc de tisser des liens avec cette population inaccessible, en allant vers elle. En utilisant la substitution non comme une fin en soi mais comme un moyen pour les usagers d'accéder aux soins, à la prévention et surtout de recomposer un lien social: "Pour beaucoup de gens, la réduction des risques se réduit à la réduction des risques sanitaires. Pour Médecins du Monde, ce n'est pas que ça: la réduction des risques sanitaires et sociaux s'inscrit dans un cadre politique général. Nous travaillons dans la propédeutique, propédeutique de soins en toxicomanie, propédeutique en somatique, propédeutique en "réparation" sociale. Notre démarche, c'est la création du lien."

Mise en place

Nourrie aussi des expériences espagnoles, hollandaises et anglaises en matière de substitution, La réflexion initiale de MdM a donc pris la forme du bus. Le feu vert de la commission des produits de substitution à la Direction Générale de la Santé (DGS) fut obtenue le 14 août 1997. L'équipe fut constituée (1) dès le 1er décembre de la même année et le projet présenté aux équipes de rue, aux boutiques, aux PES, à tous les acteurs de terrain engagés dans le champ de la toxicomanie. Le 7 janvier 1998, les autorisations de stationnement obtenues, le projet devenait réalité et le bus pouvait silloner les deux premiers arrondissements pressentis : le XVIIIe et le XXe (2).

En trois mois, près de 80 personnes ont été incluses dans le programme. L'inclusion se fait dans un premier temps au siège du programme, avenue Parmentier. L'usager est reçu par un médecin. C'est l'occasion de faire le point sur l'usage de drogues, d'expliquer les effets secondaires et les risques d'interactions avec d'autres produits ou médicaments et de négocier les termes du contrat entre l'usager et l'équipe, contrat minimal qui tient en ces quelques mots : pas de violence.

La barre des exigences n'est pas placée très haut. Le fait de ne pas venir au bus quelques jours de suite n'entraîne pas l'exclusion du programme, les consommations annexes sont contrôlées non pour "surveiller et punir" les usagers, mais pour discuter de la consommation. L'anonymat est respecté. Une simple carte plastifié où figurent un numéro et la photo de l'usager suffit pour accéder au bus. L'identité est celle que l'usager veut bien donner
(2).

Dans le bus

La file des usagers se forme à l'intérieur du bus devant une porte qui sépare l'espace où la méthadone est délivrée du reste du bus.. Les seringues usagées peuvent y être échangées, des brochures de prévention sur les hépatites, le VIH sont également à disposition. Un par un, les usagers passent, accueillis par un médecin de l'équipe et une assistante. C'est l'occasion d'échanger quelques mots, de faire le point. La procédure est rapide, derrière la porte, en effet, on attend, on s'impatiente parfois. Deux accueillants, en plus du chauffeur du bus, sont là pour discuter avec les usagers, calmer les angoisses... Christian, accueillant, qui travaille aussi sur le PES, définit la manière dont il conçoit son rôle dans le projet : "Au-delà des aspects sanitaires, ce qui compte pour moi c'est la dimension sociale : développer la connaissance des problèmes sociaux afférents à la marginalité. Lors de l'inclusion, je privilégie l'aspect social. J'essaie de voir quelle est la nationalité, la situation professionnelle. Cela passe par une discussion sur les produits consommés, les aspects annexes comme les rapports avec la police par exemple. A partir de là, de ces connaissances des conditions de vie concrètes des gens, on peut bâtir quelque chose."

Une petite salle a été aménagée au fond du bus afin de permettre à l'usager, s'il le souhaite, de rencontrer en tête à tête un membre de l'équipe.

La délivrance de la méthadone se fait manuellement à raison de 40mg par dose. Pourquoi 40mg? "Parce que c'est le seuil qui rend l'overdose théoriquement impossible et qui permet à l'usager, s'il ne vient pas au bus, de tenir 24 heures sans être en manque." Parce qu'aussi cela simplifie les problèmes de gestion. A moyen terme, cependant, l'hypothèse d'une modulation du dosage, en fonction des besoins individuels, est envisagé. Jean-Pierre Lhomme aurait souhaité, en outre, que la délivrance se fît par le biais d'une machine automatique, permettant de consacrer plus de temps à la discussion avec l'usager. Une machine conçue en Hollande a été achetée mais des problèmes de conformité avec les normes françaises bloquent, pour le moment, l'installation.

Qui vient?

Ce sont des gens qui ont derrière eux pas mal d'années en matière d'usage de drogues. Il est clair que les personnes qui fréquentent le programme souhaitent sortir de la "shooteuse" mais n'ont pas trouvé dans le système tel qu'il existe jusqu'à maintenant les moyens de cette sortie. Ils viennent parfois de grande banlieue, laquelle est particulièrement démunie en matière d'offre de substitution. Ils sont souvent "sansdomicile fixe", nomades urbains perdus dans la jungle des villes. Patrick est un peu l'archétype de l'usager qui fréquente le bus de Médecins du Monde. Il a 32 ans, ancien serveur, SDF vivant de vente de dessins au porte à porte, "sniffeur d'héroïne", il a entendu parler du bus par l'intermédiaire d'un ami. Il fait partie de cette population que le système de soins n'est pas parvenu à atteindre : " Pour moi, la méthadone était inaccessible. Une fois, à l'hôpital soigné pour une maladie, j'avais demandé. à décrocher On m'a répondu qu'il fallait attendre deux ans. En plus , on m'avait dit que les gens comme moi qui sniffaient n'étaient pas prioritaires. C'est un copain qui m'a signalé l'existence du bus. En me disant que la méthadone était facile d'accès. Ca fait maintenant dix jours que je viens, la méthadone me permet de ne plus souffrir du manque." Pour Patrick, il est évident que ce passage au bus n'est qu'un moment dans le processus qui va lui permettre de décrocher : "Je prends encore un peu de came. Un quart de ce que je prenais avant, un demi au lieu de deux grammes par jour. La situation ici est transitoire, la finalité c'est de passer en centre, aussi pour augmenter la dose de méthadone, 40 mg c'est un peu juste pour moi." (4)La prise de contact avec l'équipe de Médecins du monde lui a permis également d'entamer des démarches pour obtenir le RMI et une couverture sociale.

C'est donc une véritable substitution à bas niveau d'exigences qui est en train de se mettre en place avec le bus méthadone de Médecins du Monde. Celle-ci va enrichir l'offre de soins, de prévention et de liens sociaux, proposée aux usagers de drogues. Comme le formule joliment Jean-Pierre Lhomme, ce que fait l'équipe du bus c'est du "sur mesure", de la "haute couture". Une substitution au plus près des besoins d'une certaine population d'exclus que les dispositifs en vigueur ne parvenaient pas à atteindre.


(1) Composition de l'équipe : un coordinateur général ; une coordinatrice de terrain ; deux psychiatres ; deux infirmières, deux éducateurs ; deux accueillants ; quatre chauffeurs accueillants.

(2) Certaines mairies d'arrondissement ont manifesté des réticences à accorder des autorisations de stationnement. Toutefois, le bus étend progressivement son champ d'action et devrait bientôt toucher les Xe et XIIIe arrondissements.

(3)Il faut souligner toutefois que de plus en plus de centres de dispensation de méthadone fonctionnent avec des critères d'admissibilité et de suivi relativement peu contraignants. L'anonymat est respecté et les exclusions pour suivi irrégulier exceptionnelles. Ces éléments relativisent sur ce point l'originalité du bus méthadone.

(4)Ces déclarations montrent combien la question du dosage à 40mg est problématique, celui-ci risquant de se révéler largement insuffisant pour toute une population d'usagers.