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SWAPS nº 65

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Actualités scientifiques

Le traitement anti-VHC, potentiel outil de prévention ?

par Gilles Pialoux / Pistes

Can antiviral therapy for hepatitis C reduce the prevalence of HCV among injecting drug user populations ? A modeling analysis of its prevention utility
Martin NK, Vickerman P, Foster GR, Hutchinson SJ, Goldberg DJ, Hickman M
Journal of Hepatology, 2011, 54, 6, 1137-44

L’émergence du concept de traitement comme outil de prévention, ou TASP, tel que dérivé du VIH et appliqué à l’hépatite C chez les usagers de drogues, s’est produite quasi simultanément avec la présentation par les autorités médicales américaines, en novembre 2011, de données selon lesquelles l’hépatite C est devenue la cause de plus de décès que l’infection au VIH aux Etats-Unis...

Le concept de TASP a été largement développé ces dernières années dans l’infection à VIH. Le principe est celui d’un concept né avec la publication de Quinn en 2000 dans le New England Journal of Medicine et selon lequel, comme c’était le cas pour la transmission mère-enfant, la transmission dans les couples hétérosexuels sérodiscordants en Afrique était directement proportionnelle à la charge virale VIH, et ce avec ou sans traitement antirétroviral. Onze ans après, les preuves sont là : une méta-analyse du TASP dans l’infection à VIH parvient au chiffre de 94% de réduction du risque (Suzanne Attia, AIDS, 2009); plus récemment encore et de manière prospective, les résultats de l’essai HPTN 052 comparant deux stratégies de traitements (immédiat ou différé) chez des couples sérodiscordants dans les pays à forte prévalence montrent là aussi une efficacité très importante du traitement comme outil de prévention avec une réduction du risque de transmission hétérosexuelle de 96% (hasard ratio à 0,04; intervalle de confiance à 95%: 0,01-0,28).

Plus proche de la problématique des usagers de drogues, l’équipe de Julio Montaner avait montré comment le traitement pouvait être un outil de prévention de la transmission VIH chez les usagers de drogues à Vancouver (Lancet, 2010, 376, 532-539) avec, en population spécifique d’un quartier de Vancouver dédié à la consommation à la vente et à l’activité sexuelle chez les usagers de drogues, une bonne corrélation entre le nombre de patients sous traitement antirétroviral (HAART) et le nombre de nouveaux diagnostics VIH par an de -0,49 (p<0,001). Et aussi une corrélation entre une décroissance de la charge virale communautaire de l’ARN/VIH et une réduction de la transmission.

Depuis 2010, Peter Vickerman et Natasha Martin ont modélisé l’impact que pourrait avoir une augmentation du traitement du VHC chez les usagers de drogues sur la circulation du VHC et la transmissibilité de celui-ci. La dernière publication dans Journal of Hepatology enfonce le clou en termes de modélisation incluant plusieurs variables telles que le taux attendu de réponse virologique soutenu, le taux de personnes sous traitement de substitution (TSO), le taux de co-infection par le VIH, le taux de réinfection par le VHC par poursuite de la pratique de partage de seringues notamment, le taux d’accès au programme d’échange de seringues, etc. Cette modélisation a l’intérêt de poser les bases d’une réflexion sur l’éventualité du TASP dans l’infection à VHC.

Compte-tenu du modèle d’éradication possible (RVS), des limites actuelles de la réduction des risques chez les usagers de drogues et de la perspective de traitements plus attractifs se passant des injections d’interféron (antipolymérase ou autres), ces modélisations qui pourraient être comparées d’un pays à un autre et d’une politique de réduction des risques à l’autre permettent d’entrevoir des modèles d’éradication du VHC. Parallèlement à ces modélisations, plusieurs études s’intéressent à la question du coût/efficacité de l’augmentation des stratégies d’offre de traitement du VHC aux personnes contaminées par le VHC, et notamment aux usagers de drogues. Le concept de traitement comme outil de prévention, et plus largement celui du concept de Test and Treat appliqué du VIH au VHC, connaît pourtant certaines limites. Le modèle VHC est plus complexe par le manque de données animales, le taux modéré de transmission sexuelle sauf chez les hommes ayant des relations sexuelle avec les hommes très insertives, l’incidence probablement assez faible du VHC dans cette population et le problème des populations non captives à l’exception de certaines villes ou certains quartiers comme celui de Vancouver. Quoi qu’il en soit, le sujet a été jugé suffisamment intéressant par l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites pour qu’il diligente auprès de l’action coordonnée n° 25 une réflexion sur l’application du TASP à l’hépatite C.