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SWAPS nº 64

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Actualités scientifiques

Et si la consommation contrôlée d’alcool pour des patients dépendants était un objectif acceptable ?

par Yann le Strat

Initial preference for drinking goal in the treatment of alcohol problems: II. Treatment outcomes.
Adamson SJ, Heather N, Morton V, Raistrick D; UKATT Research Team.
Alcohol Alcohol. 2010 Mar-Apr;45(2):136-42

Initial preference for drinking goal in the treatment of alcohol problems: I. Baseline differences between abstinence and non-abstinence groups.
Heather N, Adamson SJ, Raistrick D, Slegg GP; UKATT Research Team. 
Alcohol Alcohol. 2010 Mar-Apr;45(2):128-35

Is controlled drinking an acceptable goal in the treatment of alcohol dependence? A survey of French alcohol specialists.
Luquiens A, Reynaud M, Aubin HJ.
Alcohol Alcohol. 2011 Sep-Oct;46(5):586-91

Avant, il y avait le dogme. Un patient alcoolodépendant ne peut plus être spontanément abstinent. Ayant perdu la liberté de s’abstenir, il perd dans un deuxième temps la liberté de consommer, avec deux issues possibles à terme : l’abstinence ou la rechute. De nombreux mouvements d’anciens buveurs et de nombreuses formes de psychothérapie sont ainsi centrés sur l’abstinence, les moyens d’y parvenir et les techniques pour y rester. Puis l’étude, très controversée, du couple Sobell, au début des années 70, est venue semer le doute. La consommation contrôlée pourrait être un objectif acceptable pour les patients, avec des succès comparables à ceux des thérapies centrées sur l’abstinence. Si ce travail a eu peu d’impact en Amérique du nord, il a contribué à modifier, si ce n’est les pratiques, du moins l’état d’esprit de praticiens en Europe, y compris en France.

Le récent travail d’Amandine Luquiens, chef de clinique en addictologie à l’hôpital Paul Brousse, a permis de comprendre à quel point les pratiques avaient changé en France (Luquiens et al., 2011). Par le biais d’un questionnaire passé aux acteurs de la Société francaise d’alcoologie (SFA), cette récente recherche a montré que près de la moitié (48,6%) des spécialistes en alcoologie considèrent la consommation contrôlée comme un objectif acceptable chez un patient alcoolodépendant. Parmi les critères que ces praticiens jugeaient importanst pour définir la consommation contrôlée comme un objectif thérapeutique, le choix du patient était mentionné par 88,2% des intervenants. Au delà du changement d’opinion sur la consommation contrôlée, c’est un véritable changement de paradigme de soins, basée sur la collaboration, que ce travail met en évidence.

Ces éléments de réponse sont importants parce qu’ils complètent élégamment la littérature existante sur ce sujet. D’autres travaux ont montré que les patients ayant comme but l’abstinence sont plus volontiers des femmes sans emploi ayant un fonctionnement physique et mental de meilleure qualité et une tentative de sevrage plus récente que les patients recherchant la consommation contrôlée (Heather et al., 2010). En d’autres termes, les patients cherchant l’abstinence sont probablement les patients ayant déjà les facteurs de meilleur pronostic.

Finalement, les plus "faciles", ceux qui ont le moins besoin de soin. Et en effet, après 3 mois, puis un an de suivi, les participants de ce travail d’une équipe néozélandaise qui avaient choisi l’abstinence comme but avaient le moins de consommation d’alcool pathologique au cours de leur traitement (Adamson et al., 2010). La plupart des études réalisées en population clinique, essentiellement nord-américaines, montrent de plus que la moitié des patients présentant une dépendance à l’alcool souhaitent une consommation contrôlée, l’autre moitié visant l’abstinence comme but thérapeutique.

Une approche en deux temps
Ces derniers travaux ne sont pourtant pas opposés à l’approche suggérée par Luqiens et al. On peut en effet imaginer qu’un praticien accepte dans un premier temps le choix d’un patient de viser une consommation contrôlée, puis, après un temps de suivi qui pourrait être défini à l’avance avec son patient, et en cas de succès insuffisant, d’insatisfaction du patient ou de qualité de vie insuffisante, changer l’objectif thérapeutique et avoir comme but l’abstinence. C’est d’ailleurs se qui se passe souvent en pratique clinique, puisque si la moitié des patients visent initialement une consommation contrôlée, ils sont près de deux tiers à avoir l’abstinence comme but à leur traitement après un an de suivi.

L’acceptation, dans un premier temps au moins, de l’objectif de consommation contrôlée, permet alors au patient d’entrer dans un système de soin et de maintenir un suivi au long cours, tandis que le refus de cet objectif entraîne souvent un rejet de la prise en charge, vécue comme inadaptée à la problématique du patient, et trop doctrinaire.

Les approches «zéro tolérance» déconnectées de la clinique
Alan Marlatt, qui a contribué avec Miller et Rollnick au développement des psychothérapies de la dépendance à l’alcool, parlait dès les années 90 de réduction des risques appliquée au champ de l’alcool. Pour cet auteur, le problème principal des approches «zéro tolérance», c'est-à-dire des centres imposant un but d’abstinence à leurs patients, est leur déconnection des études cliniques et épidémiologique. On sait en effet depuis plus de 20 ans que la plupart des sujets alcoolodépendants qui ne présentent plus de critères de dépendance ont en fait une consommation contrôlée plus fréquemment qu’ils ne sont abstinents. Le vieil adage «un verre, une rechute» n’est probablement pas aussi vrai que ce qu’on a pu croire.

La réduction des risques dans le domaine de l’alcool repose sur trois principes relativement similaires à ceux des autres champs de cette approche.
1/ Diminuer les conséquences négatives liées à la consommation d’alcool.
2/ Fournir une alternative à l’approche «tolérance zéro» qui soit compatible avec les besoins d’un individu.
3/ Fournir des accès aux soins de type bas seuil semblable à ceux existant pour d’autres toxiques.

Le travail de Luquiens et al. nous montre que les alcoologues français sont prêts à ce type d’approche et de philosophie de soins.