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SWAPS nº 62

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Etat des lieux

Substitution : ce que les prescriptions révèlent

par Tiphaine Canarelli / Observatoire franšais des drogues et des toxicomanies (OFDT)

Comment évolue la substitution aux opiacés en France ? Une étude de données de remboursement en 2006 et 2007 d'un échantillon représentatif d'assurés sociaux met notamment en évidence une nette diminution de la part des sujets recevant plus de 32 mg/j de BHD et la montée en puissance des génériques.

Environ 120000 personnes étaient traitées par médicaments de substitution aux opiacés (MSO) en France en 2007 avec, spécificité française, une nette prédominance de la buprénorphine haut dosage (BHD) représentant 80% de l’ensemble devant la méthadone (MTD). Si l’impact des MSO est très clairement positif, 15 ans après leur mise sur le marché, des mésusages ont aussi pu voir le jour, rendant nécessaire un suivi de la prescription de ces produits.

C’est dans ce contexte qu’une coopération entre la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) et l’OFDT relative à l’étude des données de remboursement de MSO s’est mise en place depuis environ 10 ans. Une première collaboration avait ainsi donné lieu à la publication en 2002 d’un rapport sur l’accessibilité de la BHD et de la méthadone sur 5 sites géographiques français entre 1999 et 20001, et un deuxième paru en 2004 était venu compléter cet état des lieux sur les deux années suivantes sur un territoire élargi (13 sites)2. Cette nouvelle étape s’inscrit dans la lignée de ces travaux en se basant, pour la première fois, non plus sur l’étude de sites régionaux mais sur l’ensemble du territoire à partir de deux échantillons représentatifs de bénéficiaires du régime général de la sécurité sociale3,4.

Pour 2006 et 2007, une première requête sur les bases de données de l’Assurance maladie a permis de tirer au sort des sujets parmi ceux ayant reçu au moins un remboursement en ville de BHD (Subutex® et/ou génériques5) et/ou de méthadone entre le premier et le dernier jour des mois de janvier 2007 et janvier 2008. Une requête complémentaire a ensuite permis de recueillir de manière rétrospective les données de remboursement de MSO (BHD et/ou méthadone) de ces sujets sur chacune des deux années précédentes (du 1er janvier au 31 décembre inclus) afin de les analyser6. Plusieurs variables relatives aux MSO ont été créées pour effectuer l’analyse, comme le délai de délivrance (intervalle de temps entre les dates de prescription et de délivrance d’un MSO) ou des variables propres à chaque sujet (dose délivrée, durée de traitement et dose quotidienne moyenne (DQM)). Après suppression des enregistrements incomplets ou non-conformes, l’analyse a porté sur 4736 sujets en 2006 et 4607 en 2007.

Les génériques en progression
Parmi les sujets recevant de la BHD en 2006, la spécialité princeps (Subutex®) est principalement prescrite, seule (72%) ou en association avec le générique Arrow® (28%)7 ; le générique seul n’étant prescrit qu’à 12 sujets (0,3%). La pénétration des génériques progresse de manière conséquente l’année suivante puisque près de la moitié des sujets (48,8%) reçoivent à la fois Subutex® et génériques en 2007 et que la part de ceux bénéficiant de génériques seuls est multipliée par 10 en un an (3,9%)8.

Quel que soit le MSO prescrit, les sujets sont le plus souvent de sexe masculin (78% des cas) avec un âge moyen de 35 ans. Il est toutefois plus faible chez les bénéficiaires de génériques de la BHD (25,5 ans en 2006 pour la forme Arrow® et 30,1 ans l’année suivante pour la forme Merck®), laissant supposer que ces formes sont plus facilement prescrites chez des patients jeunes et en début de traitement.

Un quart des sujets bénéficient d’autre part de la couverture maladie universelle (CMU) avec une surreprésentation chez les femmes (une sur trois versus un homme sur quatre) et chez les bénéficiaires de BHD. Les sujets ne recevant que la forme générique de BHD y sont toutefois moins affiliés que les autres (13,7% versus 26%).

Un tiers de suivis intermittents
Les doses quotidiennes moyennes (DQM) de BHD sont de 9,5 mg/j en 2006 et de 8,9 mg/j en 20079. De fortes disparités régionales sont retrouvées avec des DQM particulièrement élevées en 2006 dans trois régions : Ile-de-France (19,6 mg/j), Alsace (10,3 mg/j) et PACA (10,1 mg/j). Au total, sur ces deux années, près de 90% des individus reçoivent une DQM inférieure ou égale à 16 mg/j parmi lesquels près du tiers ont des doses moyennes de moins de 4 mg/j.

Les DQM de méthadone sont quant à elles respectivement de 48,8 mg/j et de 49,5 mg/j. Seuls un quart des patients ont une DQM entre 60 et 100 mg/j, près des deux tiers ayant une dose comprise entre 20 et 70 mg/j et seuls 6% des doses supérieures à 100 mg/j.

Quel que soit le MSO reçu, ces patients ont vu en moyenne deux médecins en 2007 et seuls un quart d’entre eux en ont vu au moins trois (en baisse par rapport à 2006 où ils étaient 32% dans ce cas parmi les bénéficiaires de la BHD). Le nombre maximal de médecins par patient recevant de la BHD par région est également en fort recul (33 en 2007 versus 51 en 2006). Ces praticiens sont dans la quasi totalité des cas des généralistes (97%) alors que les rares spécialistes impliqués dans la prescription des MSO sont le plus souvent des psychiatres (47% en 2006 et 55% en 2007). Les trois quarts des médecins généralistes impliqués ne suivraient d’autre part qu’un seul patient dans le cadre d’une telle prise en charge10.

Quant aux pharmacies, si 20% des patients se sont rendus dans trois d’entre elles ou plus au cours de l’année, sont surtout concernés les patients recevant de la BHD (22,6% versus 8,2% pour la méthadone en 2007). Le nombre maximal de pharmacies consultées au cours de l’année 2007 est de 42 chez un sujet sous BHD, en diminution là encore (67 en 2006).

Des "profils" de sujets ont d’autre part été définis en fonction de la durée de leur traitement et des intervalles entre deux délivrances de MSO sur l’année. Un traitement "régulier" correspond ainsi à une prise en charge durable chez des patients ayant régulièrement consulté et présenté vraisemblablement l’ensemble de leur traitement au remboursement. Les deux tiers des personnes étudiées entrent ainsi dans cette catégorie, alors que le tiers restant est en traitement "non régulier" impliquant un suivi intermittent associé à une plus grande précarité ou à des mésusages11.

Certains indicateurs déjà préétablis au travers d’un large panel d’études menées dans le champ des MSO et plus particulièrement pour la BHD, permettent d’appréhender le type d’usage des patients. Ils correspondent en effet à des seuils à partir desquels existe une forte présomption de détournement, surtout si ces indicateurs coexistent. Il s’agit ainsi d’une DQM supérieure à 32 mg/j de BHD et/ou d’un nomadisme médical (5 prescripteurs ou plus) et/ou officinal (5 pharmacies ou plus). Selon l’étude de 2002, 6% des sujets bénéficiant de BHD avaient reçu une DQM supérieure ou égale à 32 mg/j au cours du deuxième semestre et autant des prescriptions d’au moins cinq médecins essentiellement sur les sites de Paris, sa banlieue Nord et Marseille. Les résultats pour 2006 et 2007 font apparaître une diminution importante de ces dosages supérieurs à 32 mg/j ne concernant plus que 2% de l’ensemble des sujets en 2006 (n=84) puis 1,6% (n=61). Ces sujets sont très majoritairement de sexe masculin (84 et 88%), plus âgés (36,1 et 38,6 ans) et principalement repérés en Ile-de-France, PACA et Alsace, comme en 2002.

Du côté des associations médicamenteuses
En plus des MSO, ces sujets ont pu bénéficier d’autres prescriptions dont des médicaments psychotropes utilisés à des fins thérapeutiques le plus souvent mais aussi parfois de mésusage12. Les niveaux de prescription de plusieurs médicaments psychotropes potentiellement mésusés comme certaines benzodiazépines (Rohypnol® et Rivotril®13) mais aussi l’Artane® - antiparkinsonien de synthèse parfois consommé pour ses effets psychotropes - ou d’autres produits marqueurs d’un possible mésusage comme la Fucidine® - antibiotique local fréquemment utilisé en cas d’abcès cutané et donc indicateur potentiel d’utilisation intraveineuse de produit(s) - voire d’un trafic professionnel comme le Cytotec® - antisécrétoire gastrique détourné et exporté comme produit abortif14 - ont ainsi été observés parmi différents groupes de patients (échantillon global, bénéficiaires de la CMU et sujets recevant plus de 32 mg/j de BHD).

Si l’ensemble des bénéficiaires de BHD recourent pour un peu moins de la moitié d’entre eux (40%) à des benzodiazépines (Lexomil® et molécules hypnotiques en particulier) en 2007, ils ne reçoivent pas de prescriptions de produits suspects de mésusage et présentent un profil de consommation proche des bénéficiaires de méthadone. Les sujets affiliés à la CMU ont un niveau de prescription en benzodiazépines légèrement supérieur (53%) quelque soit le MSO reçu et recourent plus fréquemment à la crème Fucidine®15 (13% versus 8%). Ceci laisse supposer une injection plus fréquente chez des individus plus précarisés et fragilisés mais très peu concernés par le trafic (puisque seuls 0,7% d’entre eux bénéficient de Cytotec®).

Enfin, les patients bénéficiant de plus de 32 mg/J de BHD reçoivent pour une grande part d’entre eux des benzodiazépines (85%) avec un profil de consommation différent (Rivotril® et Rohypnol®) et une prévalence importante de recours au Cytotec® (15%). Il s’agit en effet de sujets tournés vers une activité de trafic (BHD et/ou Cytotec®) ou tout au moins suspects de mésusage dans un contexte de grande difficulté induisant une forte consommation de médicaments et un recours important à l’injection (15% d’entre eux ont reçu de la Fucidine®).

Les femmes, réputées plus anxieuses que les hommes, consommeraient d’autre part davantage de molécules anxiolytiques (Lexomil® en particulier) sans toutefois prendre part aux trafics de médicaments. Plus vulnérables psychologiquement, en particulier chez les jeunes, elles s’adressent davantage à des psychiatres (80% versus 58% des spécialistes consultés chez les moins de 30 ans) et seraient amenées à s’injecter des produits plus fréquemment dans la même tranche d’âge (10,4% reçoivent de la Fucidine® versus 5,6% des hommes)16.

Conclusion
Cette nouvelle coopération avec la CNAM permet de faire un état des lieux des niveaux de consommation de MSO au plan national en apportant en particulier la constatation d’une nette diminution de la part des sujets recevant plus de 32 mg/j de BHD (moins de 2% dès 2006 versus 6% en 2002) avec une accentuation de cette diminution opérée entre 2006 et 2007. Ce phénomène est en lien direct avec la mise en oeuvre du plan d’action de l’Assurance maladie mené depuis 2004 auprès des assurés suspects de détournement voire de trafic de MSO et renforcé en 2006.

2006

2007

effectifs (BHD+MTD)

n=4736

n=4607

BHD

82% (n=3884)

80,5% (n=3711)

caractéristiques de la
population traitée

part hommes / femmes (%)
âge moyen
bénéficiaires de la CMU "CMU +" (%)

78 / 22
34,5
23

79 / 21
35
21

niveaux d’usage,

DQM (mg/j)

9,5

8,9

indicateurs de mésusage

DQM = 16 mg/j (%)

87

87,2

et type de traitement

16 < DQM <= 32 mg/j (%)

11

11,2

DQM >= 32 mg/j (%)

2 (n=84)

1,6 (n=61)

>= 3 / >= 5 prescripteurs (%)

32,3 / 9,7

24,5 / 6,3

>= 3 / >= 5 pharmacies (%)

24,3 / 8

22,6 / 6,9

traitement régulier (%)

66

65

échantillon global

BHD "CMU+"

BHD>32mg/j

associations médicamenteuses

Benzodiazépines* (%)

40

53

85

en 2007

Fucidine®** (%)

8

13

15

selon le groupe

Artane®*** (%)

0,3

0,5

3,3

Cytotec®*** (%)

0,4

0,7

15

 

18% (n=852)

19,5% (n=896)

caractéristiques de la

part hommes / femmes (%)

75 / 25

74 / 26

population traitée

âge moyen

35,1

34,7

bénéficiaires de la CMU "CMU+" (%)

17

18

niveaux d’usage,

DQM (mg/j)

48,8

49,5

indicateurs de mésusage

DQM =< 100 mg/j / 100 < DQM =< 300 mg/j (%)

94 / 6

94 / 6

et type de traitement

>= 3 / >= 5 prescripteurs (%)

28,5 / 4,1

26 / 3,8

>= 3 / >= 5 pharmacies (%)

7,4 / 0,3

8,2 / 0,9

traitement régulier (%)

45,5

42,8

échantillon global

MTD "CMU+"

associations médicamenteuses

Benzodiazépines*(%)

44

54

en 2007

Fucidine®**(%)

7,8

12

selon le groupe

Artane®***(%)

0,2

0

Cytotec®***(%)

0,3

0,6

* prescription d’au moins une benzodiazépine au cours de l’année / ** médicament indicateur de mésusage / *** médicaments suspects de mésusage

source : Données CNAM 2006-2007, estimations OFDT



1 Substitution aux opiacés dans cinq sites de France en 1999 et 2000 : usagers et stratégies de traitement, 2002, OFDT, Cnamts, 85 p.
2 Cadet-Tairou A, Cholley D, "Approche régionale de la substitution aux opiacés 1999-2002 : pratiques et disparités à travers 13 sites français", 2004, OFDT, 120 p.
3 Canarelli T, Coquelin A, "Données récentes relatives aux traitements de substitution aux opiacés. Premiers résultats d’une analyse de données de remboursement concernant plus de 4 500 patients en 2006 et 2007", Tendances no 65, OFDT, mai 2009, 6 p.
4 Canarelli T, Coquelin A, "Données récentes relatives aux traitements de substitution aux opiacés. Analyse de données de remboursement concernant un échantillon représentatif de patients en 2006 et en 2007", OFDT, décembre 2010, 127 p.
5 Générique Arrow® mis sur le marché en 2006 et générique Merck® mis sur le marché en 2007 (devenu Mylan® fin 2008)
6 Ceux n’ayant bénéficié que d’une seule prescription de MSO n’ont pas été inclus dans les analyses et ceux ayant reçu les deux médicaments au cours de l’année ("traitement mixte") ont été étudiés à part
7 Le plus souvent dans le cadre d’un switch princeps vers générique
8 La part de prescription des génériques de BHD a progressivement augmenté depuis 2006. Fin 2008 ils représentaient ainsi en termes de volume près de 30% des prescriptions
9 Les posologies d’entretien recommandées sont pour la BHD de 8 mg/j (jusque 16 mg/j maximum) et pour la méthadone de 60 à 100 mg/j (voire au-delà pour certains patients)
10 Ce résultat est conforme avec d’autres travaux menés antérieurement dans ce domaine
11 Ces résultats sont en adéquation avec l’enquête de 2002 qui retrouvait que 65% des sujets étaient inclus dans un processus thérapeutique. Les sujets bénéficiant de BHD sont toutefois plus souvent en traitement régulier (2/3 d’entre eux versus la moitié de ceux sous méthadone) s’expliquant sans doute par une prise en charge plus entrecoupée chez ces derniers du fait des alternances de suivi possibles entre centres de soins et médecine de ville
12 Tout usage d’un médicament psychotrope chez un usager ou ex-usager de drogues n’est toutefois pas systématiquement synonyme de recherche de "défonce", la fréquence importante des comorbidités psychiatriques chez ces usagers s’accompagnant souvent de symptômes anxieux motivant un usage (encadré ou non) de ces produits
13 Le Rohypnol®, dont la prescription est encadrée depuis 2001 du fait du mésusage dont il a fait l’objet est toutefois encore mésusé au sein d’une population socialement très marginalisée, tout comme le Rivotril®, dont l’effet "défonce" serait moins marqué
14 Il existe en effet depuis quelques années un trafic à visée abortive de ce produit à destination de pays d’Afrique de l’Ouest dans le cadre d’un réseau prostitutionnel
15 La crème Fucidine® est utilisée contre les infections cutanées et constitue un marqueur indirect d’injections problématiques
16 Des publications récentes ont d’ailleurs fait état de plus grands risques de partage de matériel au sein d’une sous-population féminine vue au travers des Caarud - donc en dehors du système de soins - mais ayant toutefois accès à des remboursements plus ou moins ponctuels de BHD