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SWAPS nº 59

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Clinique

Injection de drogues et maladies infectieuses : le couple infernal

par Gilles Pialoux / Hôpital Tenon

 

Maladie du charbon, botulisme... Au-delà de ces alertes spectaculaires, les maladies infectieuses associées à l'usage de drogues par voie intraveineuse (voire nasale) sont nombreuses. Rapide survol.

 

Les rapports qu’entretiennent l’usage de drogue par voie intraveineuse (ou autre), l’absence de politique de réduction des risques spécifique et les infections se traduit dans l’actualité de trois façons : par les alertes type INVS ou Afssaps, par les revues générales qui sont consacrées régulièrement aux infections (notamment bactériennes) survenant chez les usagers de drogues et par les rubriques de faits-divers...

Dernière illustration de ces rapports complexes, l’alerte effectuée conjointement par le ministère de la santé, l’Afssaps, l’INVS, l’OFDT et la Mildt, le 19 janvier, sur "des cas groupés de maladies du charbon chez les consommateurs d’héroïne en Ecosse et Allemagne". Depuis décembre 2009, une quinzaine de cas confirmés de maladie du charbon (maladie due à Bacillus anthraci, dont on rappelle que c’est un excellent modèle de guerre bactériologique connu depuis la fin de la seconde guerre mondiale), ont été recensés. L’alerte a été donnée compte tenu à la fois du nombre de cas groupés, de la gravité de la maladie - mortelle en l’absence de traitement spécifique - et du fait qu’il est impossible de déterminer à l’oeil nu si l’héroïne est contaminée par les spores du charbon.

A l’autre extrémité de l’espace-temps, qui se souvient d’une épidémie parisienne publiée dans le Journal of Infectious Diseases en 1988 sur une série de 38 consommateurs d’héroïne hospitalisés à Paris pour des tableaux d’infections systémiques à candida extrêmement sévères avec lésions du cuir chevelu, atteintes rétiniennes et ostéo-articulaires... jamais décrites auparavant ? Epidémie qui avait coïncidé avec l’arrivée sur le marché parisien d’une nouvelle héroïne, et pour laquelle l’utilisation du citron avait été évoquée comme source de contamination, les prélèvements effectués sur la drogue elle-même s’avérant négatifs.

Trois cents germes différents
Plus "exotique" et plus rare encore, en Grande-Bretagne, plusieurs dizaines d’injecteurs d’héroïne décédèrent en 2000 d’une maladie liée à une contamination par un agent (Clostridium Novyi type A) proche du botulisme, affection bien connue des vétérinaires et des infectiologues. Rare chez l’homme, ce germe aurait touché, entre avril et août 2000, 108 usagers de drogues (dont 68 en Ecosse, 26 en Angleterre et 22 en Irlande) parmi lesquels 43 sont décédés... C’est dire. Cet agent semble avoir été majoritairement associé à des injections en dehors de la veine (intramusculaires ou sous-cutanées) avec un tableau qui commençait par un abcès local puis un tableau d’infection généralisée due à la toxine générée par ce germe. La drogue provenait exclusivement d’Afghanistan, mais le mécanisme de contamination était plutôt imputé à une manipulation sur le sol de la Grande-Bretagne, qui n’a pu être identifiée. Au passage, les auteurs de l’étude estimaient qu’une contamination liée au bioterrorisme "n’était pas impensable"... La possibilité d’une cache de l’héroïne dans des peaux de chèvre fut finalement évoquée.

Au-delà de ces trois épisodes particulièrement spectaculaires, les contaminations bactériologiques des drogues potentiellement injectées conduisent rarement à des conséquences aussi meurtrières.

Les études bactériologiques effectuées en Suisse dans les années 1990 ont permis de détecter plus de 300 germes différents lors de l’étude d’un échantillon d’héroïne marron. L’héroïne et d’autres drogues de synthèse sont habituellement fabriquées dans des conditions d’hygiène pour le moins précaire, dans des régions du monde souvent insalubres, puis sont transportées et stockées le plus souvent dans des caches particulièrement contaminantes, à l’image des entrailles des "mules" utilisées dans les transports internationaux. Sans compter l’utilisation de produits de coupage eux-mêmes contaminés par différentes bactéries, auxquelles viennent se rajouter les résidus de pesticides, de métaux lourds, de sols contaminés par les toxiques, etc. Enfin, dernier maillon de la chaîne, l’utilisateur-revendeur (lire l'article "Usagers-revendeurs, les oubliés de la réduction des risques" dans ce numéro) peut lui-même utiliser des lieux de cache particulièrement inadaptés sur le plan de l’hygiène microbiologique, notamment avec le recours aux cavités naturelles (bouche, anus, vagin) pour le transport et le stockage personnel des drogues.

Des mécanismes variés
La fréquence des infections bactériennes chez les usagers de drogues a été l’occasion de nombreuses revues générales, dont une des plus lues est celle du New England Journal of Medicine du 3 novembre 2005 ; revue qui donne une idée de l’incidence de certaines infections dans les populations d’usagers de drogues aux Etats-Unis avec, par exemple, une estimation des endocardites infectieuses entre 1,5 et 3,3 cas pour 1000 injections/usagers par an. Dans cette étude, l’usage de drogue multiplie par dix le risque de pneumopathie communautaire acquise.

Cette revue est aussi l’occasion de revenir sur l’utilisation sous-cutanée d’héroïne marron, avec l’épidémie de botulisme apparue en Californie dans les années 1990, associée notamment à des cas de fasciite nécrosante dus à clostridium sordelli.

L’article du NEJM identifie ainsi les différents mécanismes de contamination : le rôle de la flore commensale (qui habite l’individu) lors des injections, la contamination lors de la préparation de l’injection et notamment de l’utilisation de diluants - à l’origine, à Zurich, d’une épidémie de staphylocoque résistant à la méticilline chez des usagers de drogues intraveineuses en 2001 mais qui fut aussi rapportée avec la consommation intra-nasale de drogues -, la transmission due aux produits de coupage, et enfin la transmission due au mécanisme de transport déjà cité. La liste des germes mis en cause et des topographies des infections est édifiante...

En ce qui concerne la composition de l’héroïne, les résultats de l’enquête Sintes conduite par l’OFDT entre mars 2007 et juin 2008 donnent une illustration de la complexité du phénomène. Le taux moyen de pureté en héroïne retrouvé y est en effet de 7,1 % (lire l'article "Héroïne : décalage entre pureté réelle et pureté estimée par les usagers" dans ce numéro ).

Ce rapide survol des complications infectieuses - en dehors, bien sûr, du VIH et de l’hépatite C - liées à l’administration de drogues par voie d’injection (voire par voie nasale) permet de mesurer le chemin à parcourir en termes de réduction de ces risques infectieux, risques qui concernent toute les étapes allant de la production de drogue/base à l’injection.