Santé
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SWAPS nº 57

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Réduction des risques

Un point sur l'expertise collective de l'Inserm

par Nestor Hervé

Une rencontre-débat autour de l'expertise collective en cours sur la RdR s'est tenue dans les locaux de l'Inserm, lundi 7 décembre. Une cinquantaine de représentants des institutions, professions de santé et associations impliquées étaient présents pour prendre connaissance des premiers éléments de synthèse et en débattre.

Réalisée par l’Inserm à la demande de la Direction générale de la santé (DGS), l’expertise collective sur la réduction des risques a été lancée en février 2009, après une première rencontre avec les associations et les professionnels de santé. A mi-parcours, l’ensemble de l’analyse de la littérature scientifique a été effectuée par un groupe de 14 experts, et le document final devrait être prêt à la fin du premier semestre 2010.

Comme l’a rappelé en préambule Jeanne Etiemble, directrice du centre d’expertise collective Inserm, une telle procédure "est un outil utile à l’aide à la décision politique, mais il ne faut pas en exagérer l’importance. Si elle joue son rôle scientifique avec beaucoup de rigueur, elle n’est pas toujours suffisante pour définir une politique publique".

Après le résumé des premiers éléments de synthèse effectué par les experts mandatés par l’Inserm (lire ci-dessous), le débat s’est ouvert. Tout en saluant le travail présenté, les participants à la rencontre se sont interrogés sur la transparence et le cadre de l’expertise. "Les thématiques sont là, a relevé Jean-Louis Barra, de Safe, mais quel sera le niveau de recommandations ? Serons-nous associés avant la fin du travail ?" Pierre Chapard a regretté qu’Asud n’ait pas été auditionné. Il a aussi rappelé que Roselyne Bachelot avait annoncé devant l’Assemblée nationale qu’elle attendait les comptes-rendus de l’expertise, et que s’ils étaient en faveur des salles de consommation, elle suivrait.

Jean-Pierre Lhomme, de Gaïa, a jugé la présentation "très intéressante", mais s’est inquiété du fait que la RdR en tant que concept global n’avait été traitée que dans la conclusion de Pierre Poloméni. "La RdR est un ensemble "step by step". On n’a pas besoin d’un inventaire à la Prévert mais de propositions hiérarchisées en fonction de l’intentionnalité de soins de l’usager. L’aspect stratégique est à développer."

Anne Coppel, pour sa part, a tenu à rappeler que la RdR ne se limite pas aux usagers problématiques. Fabrice Olivet, d’Asud, a regretté que rien ne soit pensé pour que les usagers de drogues soient acteurs de leur consommation et de leur propre réduction des risques. "L’éducation par les pairs est squelettique en France. Ce serait intéressant de se demander pourquoi ?"

Lia Cavalcanti, d’EGO, a salué la démarche, "rare". "Le verre est à moitié plein. Ce serait un grand bond en avant si les usagers étaient associés à la démarche. On peut regretter que les différentes stratégies d’"outreach" soient passées sous silence."

Une conception du soin
Pour Aides, Arnaud Simon a noté que l’association avait eu "la politesse" de ranger dans ses cartons ses projets d’éducation à l’injection en attendant les résultats de l’expertise, mais que ce n’était manifestement pas le cas de la Mildt et l’Inpes, avec leur campagne "horrifiante" sur les dangers de la drogue. Martine Lacoste, de l’Anitea, a renchéri contre cette campagne "caricaturale, qui génère un immense clivage et entraîne une confusion totale".

William Lowenstein (clinique Montevideo) a rappelé que la RdR est une "conception du soin", pas seulement les traitements de substitution ou les programmes d’échange de seringues. "Il ne faut pas réduire la RdR à trois ou quatre mesures phares - et conflictuelles."

Béatrice Stambul, pour l’AFR, a noté que si on veut mettre en place une véritable politique publique, une couverture territoriale homogène est indispensable. Fabrice Perez, de Techno plus, a exprimé sa crainte que seuls les risques infectieux soient pris en compte, et que le milieu festif soit oublié.

En réponse à ces remarques, Marie Jauffret-Roustide, de l’InVS, a précisé que la question du "concept" serait présente dans l’évaluation finale, et Pierre Poloméni a insisté sur le fait qu’il s’agit là d’un travail d’étape, une recherche bibliographique sur la littérature : "C’est l’aspect scientifique qui permettra de faire des avancées."

Les premiers éléments de synthèse

Du résumé présenté de ce bilan des connaissances basé sur la littérature scientifique, on peut retenir les données suivantes.

Population concernée. Elle est constituée des "usagers problématiques", c’est-à-dire, selon la définition de l’OEDT, celle des usagers par voie injectable et des usagers au long cours, dont le nombre peut être estimé à 210000 à 250000 en France. La consommation de stimulants est en nette augmentation dans cette population, qui est globalement vieillissante, bien qu’une nouvelle population soit apparue, avec entre autres des migrants et des jeunes errants, à la limite entre espace festif et urbain.

Dommages. Après la chute majeure des décès consécutive à l’introduction de la RdR, une reprise se dessine depuis trois ou quatre ans.

Infections virales. La décroissance de la prévalence du VIH s’est poursuivie pour passer sous les 10%. Pour le VHC, la tendance est moins nette. Le vieillissement explique la faible évolution de la prévalence, et on estime le nombre de nouvelles contaminations à 1500 par an. Selon une étude récente (Van den Berg, 2007), il convient de combiner traitements de substitution aux opiacés, programmes d’échange de seringues et aide par les pairs pour avoir un réel impact sur les contaminations VHC.

Evolution des pratiques. Une adaptation des mesures de RdR s’impose pour prendre en compte les évolutions, notamment l’augmentation de la consommation de cocaïne et de crack, et pour toucher les populations les plus vulnérables (femmes, migrants, détenus...). La prise en compte des besoins des UD est importante.
Il convient d’agir sur le contexte : la RdR doit viser un objectif global et non individuel, en agissant sur la dimension structurelle du risque, à partir d’une démarche participative et du partage des savoirs.

Prison. Les données sont anciennes et limitées, et les mesures de RdR insuffisantes. Il conviendrait d’appliquer les recommandations de l’OMS et de revoir le cadre réglementaire.

Femmes. Elles ont un risque supérieur de contamination par le VIH et le VHC, notamment à cause de pratiques de partage très développées. Les structures mère-enfant ne sont pas assez nombreuses. Une prise en charge globale et un personnel féminin seraient nécessaires.

Héroïne médicalisée. Toutes les études menées à l’étranger mettent en évidence un double bénéfice : diminution de l’usage de rue et amélioration de l’insertion sociale et de la santé des UD (lire l'article "L’intérêt des programmes d’héroïne confirmé" dans ce numéro). En outre, son coût-efficacité en matière de diminution de la délinquance est prouvé.

Programmes d’échange de seringues. La diminution de la fréquence de l’usage et du partage de matériel est attestée. Les liens avec les services sociaux sont augmentés, et il n’y a pas d’effet d’attirance pour de nouveaux usagers.

Salles de consommation. Les expériences sont très diverses. Si les effets sur la santé des usagers sont clairement positifs, ceux concernant l’ordre public sont plus contrastés. Un consensus entre acteurs locaux est nécessaire, et elles doivent être intégrées dans un dispositif plus large.

Première injection. Il s’agit d’un domaine très complexe et mal connu, sans modèle théorique. La précocité de l’usage constitue le principal facteur de risque.

Prévention et éducation à l’injection. Des programmes prometteurs combinent des techniques et des approches brèves et structurées. Elles associent développement des compétences et approche par les pairs. La seule délivrance de messages qui se basent sur la peur est insuffisante pour opérer des changements de comportements.

Dépistage. Le dépistage devrait être étendu à un maximum de lieux d’accueil, en mettant notamment en place une délégation des tâches, un dépistage rapide, et, en cas de résultat positif du test, un traitement et un suivi sur le site.

Coût-efficacité. La RdR est d’un excellent rapport coût-efficacité pour le VIH, mais moyen voire pas très bon pour le VHC suivant le contexte. Il reste bon pour le dépistage et le traitement du VHC, notamment en prison.

Mise en place. La présence policière et les inégalités sociales constituent des freins à l’acceptabilité par les usagers. Des efforts de formation sont nécessaires pour éviter les discours contradictoires.

Synthèse sous forme de questions. La RdR doit-elle concerner les spécialistes, ou peut-elle devenir une stratégie plus large dont s’empareraient un maximum d’acteurs de santé ? Pour améliorer les pratiques des intervenants, peut-on imaginer des allers-retours entre professionnels de santé et intervenants ?