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SWAPS nº 57

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Note de lecture

L'intérêt des programmes d'héroïne confirmé

par Frédéric Sorge, Centre Mosaïque (Montreuil)

Un essai héroïne versus méthadone pour le traitement de la dépendance opiacée mené au Canada confirme la pertinence de cette option thérapeutique pour les personnes en échec de traitement.

Diacetylmorphine versus methadone
for the treatment of opiod addiction
Oviedo-Joekes E, Brissette S, Marsh D,
Lauzon P, Guh D, Anis A, Schechter M
NEJM, 2009, 361, 777-86

Publié en août 2009 dans la prestigieuse revue scientifique NEJM, l’article d’Eugenia Oviedo-Joekes et collaborateurs présente les résultats de l’essai thérapeutique randomisé et contrôlé d’héroïne injectable pour des personnes dépendantes des opiacés en échec de traitement qui s’est déroulé au Canada et dénommé North American Opiate Medication Initiative (Naomi) selon l’exemple des programmes de prescription d’héroïne qui ont été expérimentés et pérennisés en Suisse, aux Pays-Bas, en Allemagne, au Royaume-Uni et en Espagne depuis près de vingt ans1-6.

Un protocole rigoureux
L’étude s’est déroulée dans des centres médicalisés situés à Montréal et Vancouver de 2005 à 2008. Il s’agissait de comparer les effets de la diacétylmorphine injectable (principe actif de l’héroïne) à ceux de la méthadone orale chez deux groupes de patients dépendants des opiacés par voie injectable depuis plus de cinq ans et ayant rechuté après au moins deux tentatives de traitement de leur addiction, dont au moins un utilisant la méthadone (dose >= 60 mg/jour pendant au moins 30 jours).

Après sélection, les patients étaient répartis de façon aléatoire (randomisée) en 3 groupes, un groupe traité par diacétylmorphine injectable, (N=115), un groupe traité par méthadone orale (N=111) et un sous-groupe traité par hydromorphone* injectable (N = 25) de façon à comparer des patients recevant par voie injectable un opiacé différent en "double-aveugle". Tous les patients avaient également accès à des soins de santé primaire et à un soutien psycho-social selon les pratiques en vigueur au Canada.

Ce protocole rigoureux a été suivi par une équipe scientifique indépendante des soignants délivrant les traitements. Les deux principaux critères de comparaison étaient le taux de rétention en traitement ou en abstinence d’opiacés non-prescrites après 12 mois (en "intention de traiter") et d’autre part le taux de réduction d’usage de drogues illégales ou d’autres activités illicites selon l’Indice européen de gravité d’addiction7. La dose moyenne quotidienne d’héroïne était de 392 mg en 1 à 3 injections et celle de méthadone de 96 mg.

Moins de drogues illégales, moins de délinquance
Les résultats confirment les données des expériences européennes, c’est-à-dire que les patients traités par héroïne ont un taux de réduction d’usage de drogues illégales et d’activités illicites significativement plus important que celui du groupe de patients traités par méthadone (67% versus 47,7% avec un rapport des taux de réduction de 1,4 [1,11-1,77 ; IC 95% ; p<0,004]).

Ceci semble logique pour des patients recevant de l’héroïne quasiment pure en quantité limitée à 1g par jour, mais la réduction de la délinquance dans cette population est confirmée. Elle a été un argument socio-économique déterminant dans le soutien de la population suisse à la poursuite de ces programmes lors du référendum (votation) de novembre 20088.

La persistance de la consommation de cocaïne et d’alcool est comparable dans les deux groupes après 12 mois de traitement. Le lien médico-social initié par ce type de programme a permis des prises en charge spécifiques à plus long terme en Europe.

Le deuxième résultat probant de l’étude canadienne est que les patients traités par héroïne ont un taux de rétention en traitement significativement supérieur (87,8%) comparé à celui des patients traités par méthadone (54,1%) (rapport des taux de rétention 1,62 [1,35-1,95 ; IC 95% ; p<0,001]). Il faut remarquer que 20% des patients traités initialement par héroïne l’ont arrêtée et ont été substitués par méthadone. Cet effet attractif du programme héroïne était comparable dans l’évaluation des programmes en Suisse9.

Les indicateurs de santé psychique, d’emploi et de relations sociales sont significativement améliorés dans le groupe héroïne versus le groupe méthadone. La santé physique, le statut économique, les relations familiales sont significativement améliorées après 12 mois de traitement d’héroïne supervisé, mais de façon non significativement différente du groupe traité par méthadone.

Une piste hydromorphone ?
A noter un résultat inattendu concernant les patients traités par hydromorphone injectable, dont les résultats sont aussi satisfaisants que ceux du groupe héroïne sans que ces patients fassent la différence avec l’effet de la seule héroïne qu’ils connaissaient (l’héroïne "de rue"). Ce résultat demande à être validé par des études sur un nombre plus important de patients.

Un programme de délivrance supervisée d’hydromorphone injectable serait-il plus acceptable pour les décideurs et/ou l’opinion publique des pays qui sont viscéralement réfractaires à la dispensation médicalement assistée d’héroïne, en dépit des importants bénéfices médicaux et sociaux que ces programmes apportent pour les patients et la société dans laquelle ils vivent8,9 ?

Limiter les effets indésirables
Des effets indésirables potentiellement graves attribuables au traitement par héroïne sont survenus et justifient que les programmes de prescription d’héroïne injectable soient supervisés par du personnel de santé formé et entraîné à la prise en charge des urgences telles que la surdose d’opiacés et de benzodiazépines (n=10) et les convulsions (n=7)10. Il faut noter que 7 patients sur 10 victimes de surdose étaient poly-intoxiqués (benzodiazépines, cocaïne) et les 7 patients ayant convulsé au centre étaient soit épileptiques (n=2), soient poly-intoxiqués. Tous ces patients ont été traités efficacement sur place, sans nécessité d’hospitalisation.

L’expérience des programmes suisses et néerlandais, dans lesquels un dépistage rigoureux des poly-consommations (alcool, cocaïne, benzodiazépines) est pratiqué avant l’administration d’héroïne, paraît nécessaire pour limiter ces effets indésirables. D’autre part, la possibilité offerte aux patients du programme néerlandais de prendre leur dose d’héroïne par inhalation plutôt que par voie intraveineuse pourrait être une alternative intéressante de réduction de ces risques et, bien sûr, de transmission d’infections par le sang (VIH, Hépatites B et C...).

Un ultime recours
Une critique de ces programmes de dispensation d’héroïne est qu’ils ne seraient réalisables et efficaces que dans des pays riches à la population relativement petite, observante et "disciplinée" (Suisse, Pays-Bas, Canada - et peut-être bientôt Belgique, Danemark et Australie).

Les expériences espagnole6 et allemande11 viennent contredire cet argument. Ces deux pays voisins sont comparables en termes démographiques et socio-économiques à la France, où l’on peut regretter que le programme de prescription d’héroïne injectable élaboré et soumis par le Dr Pierre Goisset et le Pr Michel Kazatchkine en 1998 et 2000 n’ait pas été suffisamment soutenu politiquement12.

Comme l’écrivait Pierre Goisset dans la conférence de consensus sur les traitements de substitution opiacée13, "la prescription d’héroïne n’a aucune vocation à remplacer les modalités de soin existantes pour les personnes dépendantes des opiacés. Elle peut offrir un ultime recours en situation d’échec thérapeutique répété. Elle s’adresse en priorité à des personnes fortement menacées par un usage de drogues destructeur et un mode de vie chaotique (environ 20%). L’intérêt de ces traitements ne repose pas sur une propriété curative particulière de l’héroïne, bien que son action palliative sur un certain nombre de symptômes psychiatriques soit bien documentée, mais sur la capacité du programme d’offrir une première étape de transition encadrée entre un usage clandestin lourdement problématique et une phase ultérieure d’abandon graduel de la consommation de stupéfiants. Recouvrer progressivement une maîtrise de l’usage est ainsi favorisé à court terme. Le renoncement aux effets du produit constituant un objectif secondaire à moyen terme".

Devra-t-on attendre en France les résultats de l’étude de prescription d’héroïne aux Etats-Unis avant de commencer celle qui sommeille dans le tiroir d’un bureau du ministère de la santé depuis plus de dix ans ?

Remerciements à Barbara Broers, médecin du département de médecine communautaire et de la division d’abus de substances de l’Hôpital Universitaire de Genève, pour ses conseils experts, et à Bertrand Lebeau, addictologue au CSST la Mosaïque à Montreuil, pour ses avis judicieux.



* hydromorphone : dérivé semi-synthétique de la morphine qui est 7,5 fois plus antalgique.
1 Van den Brink W, Hendriks V, Blanken P et al., "Medical prescription of heroin to treatment resistant heroin addicts : two randomised controlled trials", BMJ, 2003, 327, 310
2 Dijkgraaf MG, van der Zanden BP, de Borgie CA et al., "Cost utility analysis of co-prescribed heroin compared with methadone maintenance treatment in heroin addicts in two randomised trials", BMJ, 2005, 330, 1297
3 Rehm J, Gschwend P, Steffen T et al., "Feasability, safety and efficacy of injectable heroin prescription for refractory opioid addicts : a follow up study", Lancet, 2001, 358, 1417-23
4 Verthein U, Bonorden-Kleij K, Degkwitz P et al., "Long-term effects of heroin-assisted treatment in Germany", Addiction, 2008,103, 6, 960-6
5 Hartnoll R, Mitcheson MC, Battersby GB et al., "Evaluation of heroin maintenance in controlled trial", Arch General Psychiatry, 1980, 37, 8, 877-84
6 March J, Oviedo-Joekes E, Perea-Milla E, Carrasco F, "Controlled trial of prescribed heroin in the treatment of opioid addiction", J Subst Abuse Treat, 2006, 31, 203-11
7 Krenz S, Dieckmann S, Favrat S et al., "French Version of the Addiction Severity Index (5th Edition) : Validity and Reliability among Swiss Opiate-Dependent Patients", Eur Addict Res, 2004, 10, 173-9
8 Löbmann R, Verthein U, "Explaining the effectiveness of heroin-assisted treatment on crime reductions", Law Hum Behav, 2009, 33, 83-95
9 Fischer B, Oviedo-Joekes E, Blanken P et al., "Heroin-assisted treatment (HAT) a decade later : a brief update on science and politics", Urban Health, 2007, 84, 4, 552-62
10 Sorge F, "De la surdose et des moyens de la prévenir", Swaps, 1997, 2, 6-7
11 Haasen C, Verthein U, Degkwitz P et al., "Heroin-assisted treatment for opioid dependence : randomised controlled trial", Br J Psychiatry, 2007, 191, 55-62
12 Goisset P, Kazatchkine M, Lert F., "Programme de prescription d’héroïne injectable : actualisation", 2001, BDSP : 287319, code INIST-CNRS : 002B30A03C
13 www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/TSO_%20long.pdf