Santé
Réduction des Risques
Usages de Drogues


Recherche dans SWAPS avec google
   

SWAPS nº 56

vers sommaire

Clat 5 / Suite

Retour sur CLAT

par Nestor Hervé

La 5e Conférence latine pour la réduction des risques s'est tenue à Porto du 1er au 4 juillet. Swaps a déjà rendu compte, dans sa dernière livraison, de sa dimension géopolitique. Mais bien d'autres thèmes ont été abordés lors de cette édition. Petit tour d'horizon de quelques-uns d'entre eux.

L’Amérique latine en force
Un des traits marquants de cette édition a été une forte présence de Latins "d’ailleurs" (rappelons que la CLAT regroupe avant tout Espagnols, Portugais, Italiens et Français), de la Belgique au Canada en passant par le Cap-Vert ; mais surtout, bien sûr, d’Amérique latine, où existe une réelle dynamique concernant la RdR (lire l'article "Avancées en Amérique latine" dans ce numéro) du Mexique jusqu’à la terre de Feu.

En témoigne par exemple, au Mexique, l’étude "Mayahuel y Xochipilli", menée à la cité universitaire et à l’université nationale autonome de Mexico, sur l’autogestion des plaisirs et des risques, et présentée à Porto par Juan Machín. Celui-ci a décrit, dans le contexte de ces espaces ouverts, les dynamiques d’auto-organisation (en logiques territoriales et de marché) à l’oeuvre dans les interactions des personnes qui utilisent ces deux espaces, analysables comme des systèmes complexes qui produisent autogestion de la sécurité, contrôle et médiation des conflits, et réduction des dommages et des risques.

A l’extrême sud du continent, Silvia Inchaurraga a présenté les nouvelles actions de santé mises en place dans la province la plus jeune et la plus australe d’Argentine, la Terre de Feu, qui se situe au deuxième rang national en matière de consommation de cocaïne, de marijuana et d’alcool. Depuis décembre 2007, la mise en place d’un nouveau paradigme en matière de santé publique a permis d’initier un discours où l’usager de drogues est vu comme un citoyen et les initiatives de santé comme un droit, ainsi que l’introduction de la notion de RdR auprès des équipes de santé, dépassant l’ancien modèle basé sur l’abstinence.

Nouveaux médias et communication
Face à des usages, des populations et des consommations diverses, il est tentant, voir nécessaire d’employer les outils de consommation les plus divers. Quelques exemples de ces initiatives ont été présentés à Porto. Parmi elles, on retiendra la vidéo "Revientate sin reventar" ("éclate-toi sans éclater", visible sur youtube), du Colectivo Vitamina, une campagne d’information en direction de la jeunesse mexicaine, "réalisée par les jeunes pour les jeunes", ou "El Ángel de la Droga", une campagne espagnole de réduction des risques associés à la consommation de cocaïne menée sur internet (www.elangeldeladroga.com). Face à la forte augmentation de la consommation de cocaïne récente en Espagne et à la difficulté d’accéder à la population d’usagers de drogues récréatives, l’idée d’utiliser le web s’imposait. Cette campagne utilise l’humour et les "lois sociales" du web pour établir le contact et gagner la confiance des internautes, afin de faire passer avec efficacité informations et conseils de RdR.

Autre lieu, autre moyen de communication : à Salvador de Bahia, au Brésil, c’est à travers les radios communautaires que fonctionne le projet "Alô comunidade", qui vise à démocratiser l’information sur la réduction des risques.

Sans oublier cette équipe espagnole qui, confrontée à l’accroissement du nombre de personnes ne parlant pas le castillan reçues dans les centres de RdR, qui ne disposent pas, sauf exception, de traducteurs, a mis au point une communication thérapeutique basée sur des symboles graphiques, sous la forme d’un manuel comportant des symboles correspondant aux principales demandes et aux interventions sanitaires les plus fréquentes.

De l’art-thérapie au football
En matière d’initiatives originales, l’Espagne est sans conteste en première ligne. En témoignent l’expérience d’art-thérapie menée avec des groupes de RdR dans le cadre des programmes éducatifs de la prison de femmes de Brians, en Catalogne, ou la création d’une "ligue de football UD" regroupant plusieurs centres de RdR, toujours en Catalogne, et ayant vu l’organisation de 18 "matches", avec pour but d’améliorer l’état physique des usagers de drogues... ainsi que leur image.

Mais on peut aussi citer l’expérience menée dans la ville portugaise de Santa Maria da Feira, où l’équipe du Teatro-Forum a entrepris de faire passer des messages de RdR par le biais de spectacles de théâtre participatif dans lesquels interviennent de jeunes médiateurs sociaux.

Prostitution et usage de drogues
La problématique "prostitution et usage de drogues" a été particulièrement mise à l’honneur lors de cette édition de la CLAT. En témoigne par exemple la présentation, par Gaëlle Martinez, du travail mené à Genève par l’association première Ligne. Il s’agit d’une analyse des problèmes rencontrés par les femmes et des conséquences sur leur situation socio-sanitaire menée à partir des observations faites sur le terrain par les diverses actions de l’association, qui concernent une population de femmes aux caractéristiques bien différentes. Il s’agit aussi bien de femmes usagères de drogues qui consomment de manière régulière que de femmes qui ont recours aux produits uniquement de manière occasionnelle. C’est aussi le cas concernant la pratique de la prostitution. Ces personnes couvrent un large éventail d’origines culturelles et d’âges. Toutes pratiquent la prostitution dite de "rue". Parmi ces groupes à risques, les usagères de drogues semblent être celles qui exercent la prostitution dans les conditions les plus précaires et prennent le plus de risques, notamment sur le plan sanitaire. Elles ne s’identifient pas comme personnes prostituées et parlent plutôt "d’échanges de services sexuels". Grâce aux connaissances recueillies sur ces pratiques ou ces populations peu ou mal connues, l’association adapte régulièrement ses actions.

De son côté, Miguel-Ange Garzo a présenté un travail de prévention/réduction des risques auprès des transgenres et travailleurs du sexe hispanophones mené à Paris et en banlieue par l’association Arcat. Les mesures répressives subies depuis la loi pour la Sécurité Intérieure de mars 2003 ont en effet éloigné travailleurs du sexe et transgenres des structures de soins/prévention situées en ville, les rendant moins visibles, plus vulnérables, plus précarisés. Des actions d’information/prévention de proximité sont d’autant plus nécessaires pour réduire le risque d’infection par le VIH, les IST, les hépatites virales, favoriser l’information sur l’accès aux soins et services adaptés à leur prise en charge tout en renforçant la lutte contre la stigmatisation des transgenres.

En 2008, 553 personnes prostituées, dont 48% de transgenres, ont bénéficié du programme. Les transgenres reçus ont souvent un retard à la prise en charge de problèmes de santé, et négligent leur suivi médical. Ils présentent une triple vulnérabilité : par leurs comportements à risque, par crainte de la stigmatisation qui les éloigne de la prévention et des soins avec comme corollaire le recours risqué à des non soignants (pour des transformations corporelles et prise d’hormones) et par le manque de services prenant en compte leurs spécificités.

Les activités sont menées sur les lieux de prostitution la journée, lors de tournées dans un bus sillonnant une forêt près de Paris, en collaboration avec l’association "les amis du bus des femmes", et dans un local proche du lieu de vie des transgenres dans Paris. Il s’agit d’entretiens individuels de prévention en espagnol au cours desquels des dépliants adaptés (sur les IST, hépatites...), des préservatifs et gels lubrifiants sont distribués. Un document en espagnol destiné aux transgenres a été élaboré, ainsi qu’une brochure destinée aux soignants prenant en charge ces personnes pour les informer sur leurs spécificités et faciliter le dialogue patient soignant. La fréquentation croissante du lieu de prévention rend compte des besoins considérables de cette communauté en matière d’informations.

Une présence française remarquée
Mais cette communication n’était pas la seule à venir de France. Celles de Loïc Wacquant et de Jean-Luc Romero, en séance d’ouverture, et d’Elisabeth Avril, lors de la clôture, ont été particulièrement remarquées. Directrice médicale de l’association Gaïa Paris, cette dernière s’est penchée sur les notions de précarité et d’exclusion sociale, "centrales dans la vie des usagers". Selon elle, la précarité est souvent confondue avec la pauvreté. Or, s’il est certain que ces deux notions se retrouvent chez certains individus, la précarité est plus complexe que la pauvreté, elle évoque des parcours de vie, des ruptures. C’est une situation d’insécurité individuelle sur le plan social, mais aussi sur les plans économique, sanitaire et psychologique. Selon une revue de la littérature largement documentée, la précarité constitue un facteur de risque d’abus et de dépendance aux substances psychoactives. "Nous sommes partis du principe qu’il fallait alléger les règles d’accès aux soins et que le professionnel du "bas seuil" devait pouvoir s’adapter à la situation de l’usager plutôt que le contraire", a expliqué Elisabeth Avril, qui estime que "les actions sont trop focalisées sur la problématique de l’addiction et que les programmes thérapeutiques devraient s’adresser avec une priorité égale aux besoins élémentaires des personnes précaires". Avant de terminer sur deux points "essentiels" : la dépénalisation de l’usage de drogues et l’accès au logement.

Côté français, on retiendra aussi (sans pouvoir être exhaustif), la présentation de Vincent Benso sur l’usage-revente dans le cadre de la RdR, celle de Serge Longère sur l’hébergement collectif pour usagers de drogues, celle de Virginie Mazza sur l’expérience de l’addiction au féminin, celle de Nicolas Bonnet sur un atelier d’information sur l’injection à moindre risque et celle de Malika Amaouche, d’EGO, sur les spécificités de l’accompagnement des femmes usagères de crack désinsérées.

Ces femmes usagères de crack cumulent toutes sortes de difficultés qui traduisent les inégalités de genre : elles ont une image négative d’elles-mêmes, viennent d’un milieu défavorisé et souvent peu structuré et subissent de la violence des hommes usagers. Il est fréquent qu’elles exercent la prostitution pour leurs consommations ou pour celles de leur compagnon. La grossesse, dans ce contexte, est vécue comme un moment difficile car elle est souvent repérée tardivement, mal suivie médicalement du fait de la faible adhésion de ces femmes à sa prise en charge. Souvent, l’enfant est abandonné à la naissance. Cette situation s’explique d’une part, du fait des caractéristiques particulières de cette addiction et d’autre part, de l’absence de traitement de substitution pour la dépendance à la cocaïne/crack.

Certaines structures ont mis en place des lieux d’accueil non mixtes pour améliorer l’accompagnement des femmes et les faire échapper, pour un temps, à la violence de la rue mais toutes déplorent le manque de structures pouvant accueillir les femmes usagères de crack enceintes et leurs enfants. Ce cumul de difficultés fragilise ces femmes, comme le prouve le fait que trois jeunes femmes sont décédées, début 2009, en raison soit de leur mode de vie, soit de surdoses. Ces morts tragiques surviennent dans un contexte où le nombre de décès ne cesse de diminuer parmi les usagers de drogue.

Dans les années 1990, le professeur Lejeune, pédiatre, associé à l’équipe de l’hôpital Louis Mourier, à Colombes, a pris conscience que des femmes usagères d’héroïne étaient mal accueillies à la maternité du fait de l’étiquette stigmatisante de "toxicomane". Ils ont donc créé un accueil adapté et les ont accompagnées dans des programmes de substitution. Faut-il un accueil spécifique pour les usagères de crack ? Comment les accompagner ? Alors qu’il n’existe pas de traitement de substitution à la cocaïne/crack, qu’en est-il des autres alternatives de soins ? Pour Malika Amaouche, ces questions constituent un des défis majeurs de la réduction des risques aujourd’hui.

Kaboul, version RdR
Olivier Maguet a, pour sa part, présenté les avancées du programme de RdR animé par MDM France depuis 2006 à Kaboul (lire Swaps n° 46). La stratégie initiée à Kaboul tend à renouveler les modalités existantes d’intervention en RDR. Il s’agit de penser dès le départ les conditions de la généralisation rapide de la RdR à l’ensemble du pays, en construisant un centre national de formation et de ressources adossé au programme-terrain. Mais le programme permet aussi d’introduire des innovations dans les contenus de RDR, par exemple l’introduction de la teinture d’opium comme traitement de substitution (traitement officiellement autorisé comme tel, pour la première fois au monde, en décembre 2007 par les autorités afghanes) et la conception d’un modèle économique agissant sur les déterminants économiques et sociaux de l’accès et du maintien dans le soin. Ce modèle, qui allie les outils de lutte contre la pauvreté (activités génératrices de revenu et micro-finance) avec les filières du commerce équitable pour dégager des ressources permettant de créer des emplois, garantir des conditions de vie dignes et acheter des traitements VHC, va d’abord se concrétiser dans la création, au sein du centre de soins, d’une fabrique de tapis afghans, destinés dans un premier temps à être vendus en Occident dans le cadre de ventes aux enchères humanitaires.

Enfin, revenant sur la plénière consacrée à la reconceptualisation de la RdR, dont les interventions ont montré que celle-ci devant tendre vers un objectif d’autonomie, dans une approche relevant des droits de l’homme, et pas seulement chercher un objectif de protection, dans une logique de santé publique, Olivier Maguet a noté que c’est ce à quoi appelle le programme RdR de Kaboul.