Santé
Réduction des Risques
Usages de Drogues


Recherche dans SWAPS avec google
   

SWAPS nº 56

vers sommaire

MSO

Bilan "plutôt positif" pour la gélule de méthadone

Propos recueillis par Mustapha Benslimane

Autorisée depuis avril 2008, la dispensation de la méthadone sous forme de gélules avait suscité quelques craintes. Thierry Kin, chef de projet méthadone chez Bouchara-Recordati, le laboratoire qui commercialise le produit, dresse pour Swaps un bilan globalement positif de sa mise en place. Et insiste sur les problèmes posés par la limitation de la durée de délégation de prescription.

Swaps : Quel est le bilan que l’on peut faire aujourd’hui de la mise sur le marché des gélules de méthadone, survenue il y a plus d’un an, en avril 2008 ?
Thierry Kin : Si l’on se réfère aux nombreuses discussions qu’il y a eues récemment, en juin et juillet de cette année, dans les commissions auxquelles nous avons été conviés, le bilan est plutôt jugé positif. Rappelons que dans le processus qui a précédé la mise sur le marché, des craintes que nous partagions en partie - détournement de voie d’administration, surmortalité liée à une disponibilité des gélules sur le marché parallèle et absence d’équivalence thérapeutique - avaient entraîné des conditions de prescription et de délivrances assez rigides, en tout cas contraignantes, surtout pour les patients suivis en médecine de ville et déjà sous sirop. Ce qui s’est passé depuis n’est pas à la hauteur de ces craintes.

Vous avez évoqué les risques de détournement, qu’en est-il après presque 18 mois de commercialisation ? Les gélules de méthadone sont-elles injectées ? Sont-elles sniffées ?
Concernant l’injection, le bilan que nous faisons et qui rejoint celui des autorités de santé est très satisfaisant. Les gélules de méthadone ne sont visiblement pas injectées : aucun cas n’a été décrit durant la période, autres que une ou deux tentatives d’hydro-solubilisation peu concluantes. Pas suffisamment en tout cas pour susciter l’injection ("un filament gélatineux sort de la seringue..."). Idem pour le sniff, des essais non fructueux et apparemment non pérennisés. Mais, nous continuons à rester vigilants et devons continuer à quantifier ces pratiques. Bien sûr, des rumeurs d’injection existent. C’était et c’est encore le cas pour le sirop...

Les gélules de méthadone sont-elles présentes sur le marché noir ?
Oui, bien sûr ! Affirmer le contraire relèverait de la naïveté. Mais apparemment c’est beaucoup plus occasionnel que pour le sirop ou d’autres médicaments psychotropes (benzodiazépines, buprénorphine haut dosage...). Cela tend à prouver qu’en réserver la primo-prescription à des médecins des services spécialisés n’est pas la panacée pour éviter le marché parallèle. Par contre, en faire une denrée rare...

Concernant le risque de surmortalité, s’est-il avéré à la hauteur des craintes que vous évoquiez ?
Si l’on rapporte les données du dispositif DRAMES qui notamment quantifie les décès imputables à la méthadone et le nombre de patients exposés, la tendance est nettement à la baisse malgré une année 2007 particulièrement catastrophique (voir schéma plus bas).
La mise sur le marché des gélules de méthadone n’a pas entraîné une augmentation de la mortalité imputable à la méthadone. Lors de la commercialisation des gélules de méthadone, nous avons diffusé dans tous les lieux de primo-prescription, des blocs de lettres aux patients avertissant clairement des dangers du produit dans des situations bien précises. Cette année, avec l'aide d’un collectif d’associations (Asud, Nova Dona, Aruda), nous avons déjà diffusé à plus de 30000 exemplaires un guide de prévention des overdoses à destination des usagers. Il est difficile de quantifier l’impact de cette communication, mais nous continuerons à nous mobiliser sur le sujet.

Pourquoi un doute sur l’équivalence thérapeutique ?
Nous avons réalisé une étude de bio-équivalence entre le sirop de méthadone et les gélules avant leur commercialisation. C’est un préalable indispensable pour s’assurer que, lors du passage de l’un à l’autre, l’efficacité du traitement ne soit pas altérée. Cette étude a montré une excellente bio-équivalence au niveau des concentrations plasmatiques. Quelques patients ont toutefois présenté des signes de manque lors du passage de sirop à gélule. Le coordinateur scientifique de l’étude, le Dr Xavier Laqueille, dans son rapport d’expertise a attribué ces quelques cas aux conditions mêmes de l’étude : anxiété liée au stress de l’étude, interdiction de fumer, enfermement 24 heures pour multiples prises de sang, nécessité d’avoir des urines négatives aux substances psycho-actives avant la période d’étude... Ces quelques observations, dans une étude qui n’était pas une étude clinique, ont suffi à jeter le doute et à légitimer des envies de précautions auprès de certains décideurs.

A votre avis, les gélules de méthadone sont-elles équivalentes au sirop ?
Dans le cadre du Plan de gestion de risques (PGR) qui accompagne depuis avril 2008 la mise sur le marché des gélules de méthadone, nous avons scrupuleusement consigné des centaines de témoignages de cliniciens qui ont eux-mêmes opéré une ou plusieurs dizaines de "switch" sirop-gélule, et qui confirment en clinique quotidienne une parfaite équivalence thérapeutique. Peut-être quelques "signes de manque", non franchement évocateurs de ce qui pourrait être un défaut de bio-équivalence, à des moments parfois inattendus (dès la prise), et ne nécessitant que très rarement des adaptations de posologie, ce qui devrait être la règle s’il y avait réellement défaut de bio-équivalence. Nous avons bien sûr alimenté la pharmaco-vigilance de ces cas, qui sont devenus à l’heure des bilans par les autorités compétentes, des "syndromes de sevrage opiacé", ce qui ne nous semble pas refléter strictement la réalité. Pour les cliniciens ou pour les usagers qui vivent ou ont vécu des "syndromes de sevrage opiacé", je ne crois pas qu’il y ait méprise possible. En comptabilisant in extenso toutes les manifestations pouvant faire penser à des signes de manque - ou de sevrage, syndrome ou non - liés au switch, on arrive à peine à 0,5% de cas. S’il y avait un réel défaut de bio-équivalence, c’est au moins un tiers des usagers qui s’en seraient plaints auprès de leurs prescripteurs au regard de l’acuité des usagers sur les notions de manque. Il semble, par ailleurs, qu’au fil des mois qui passent, la fréquence de ces signes de manque lors des passages sirop-gélule soit en net déclin. On peut probablement attribuer ce phénomène à un repli de l’anxiété des usagers et de leurs médecins dans cette pratique de switch, a priori maintenant reconnue par les deux parties comme sans risque de voir apparaître des signes de manque, ce qui n’était pas le cas dans les premiers mois. Pour conclure sur ce sujet, une étude clinique est menée actuellement dans le cadre du PGR. Cette étude ne parvient pas à mettre en évidence un défaut d’équivalence thérapeutique. Globalement, les patients qui présentent des signes de manque sur une période de 14 jours sous gélule sont ceux qui présentaient les mêmes signes dans la période de 14 jours précédents sous sirop. Sur une population de plus de 200 patients à l’analyse intermédiaire, les écarts sont minimes et les résultats correspondent aux sentiments des cliniciens évoqués précédemment.

Y a-t-il une typologie d’usagers bénéficiant des gélules de méthadone ? Est-elle celle que l’on attendait ?
Oui, il y a une typologie. Habiter à proximité d’un CSST bien équipé en temps médical et/ou ayant envie de favoriser l’accès aux gélules de méthadone - souvent dans les grandes villes où il y a plusieurs services spécialisés -, être directement suivi par un médecin de service spécialisé ou un médecin de ville ayant une vacation dans un de ces services - et donc primo-prescripteur autorisé -, en plus de répondre aux critères de l’AMM (1 an de sirop et stabilisé).

Et pour ceux qui sont suivis en ville qui sont une grande majorité ?
Pour eux, qui effectivement représentent au moins deux tiers des 35000 patients recevant un traitement par la méthadone, c’est plus compliqué. Retourner dans un CSST n’est pas un geste anodin pour des usagers qui en sont sortis il y a plusieurs années parfois. La notion de "retour en arrière", de "bond dans le passé" est souvent évoquée par des médecins que nous rencontrons et qui ne parviennent pas à convaincre leurs patients d’effectuer ce retour !
Personnellement, je n’arrive pas à comprendre le système tel qu’il est proposé. Les patients "méthadone sirop" suivis en ville ont au préalable été suivis en service spécialisé. Par le biais d’une délégation de prescription, le médecin du service spécialisé a confié la prescription à un médecin-traitant. On peut espérer que ce médecin "spécialisé" a jugé possible ce relais et très souvent il a appelé le médecin-relais ! A priori, le médecin "spécialisé" ne relaierait pas son patient vers un médecin déviant - notoirement connu comme tel ! Potentiellement, dans le cadre de ce relais, le médecin de ville, nouveau prescripteur, a le droit de doubler, tripler la posologie. Comment expliquer qu’il n’ait pas le droit de faire un changement de galénique du sirop vers la gélule ? Un collectif de médecins a fait part dans la revue Prescrire de son sentiment d’incompréhension et de "disqualification" par le fait même des conditions de prescription des gélules de méthadone ("Le retour du toxicomane bandit et du médecin incapable"). La finalité de tout ça est qu’actuellement, sur les 8000 patients bénéficiant des gélules de méthadone, une grande majorité est suivie directement par un médecin exerçant dans un service spécialisé. Avec malgré tout et heureusement, ici et là, quelques expériences de réseaux qui fonctionnent : patient adressé aux services spécialisés par le médecin de ville ou traitant et ré-adressé avec une délégation de prescription, actuellement valable 6 mois.

Cette durée de validité, limitée dans le temps, va-t-elle évoluer ? Pourquoi cette délégation n’est-elle pas permanente, comme pour le sirop ?
Comme vous l’avez compris, nous étions favorables à ce que les médecins de ville puissent faire le switch eux-mêmes avec l’option de pouvoir en cas de doute adresser leurs patients à un service spécialisé pour un deuxième avis. Mais nous devons faire avec. Le problème lié à une durée limitée de la délégation est que c’est quasiment inapplicable, quelle que soit la durée (6 mois, 1 an...). En pratique, aujourd’hui, un nombre élevé d’usagers (parmi ceux qui ont fait le trajet décrit ci-avant) ont une délégation datant de plus de 6 mois. Le médecin traitant a souvent obtenu un protocole de soins (obligatoire depuis avril 2008) d’une durée d’un an ou deux. Donc il continue de prescrire. Le pharmacien d’officine, connaissant l’existence du protocole de soins, délivre pensant que ce n’est pas à lui d’imposer le renouvellement de la délégation. Et le médecin qui a fait la délégation ne reconvoque pas les patients tous les 6 mois. Donc, un nombre croissant de patients, bénéficiant de gélules de méthadone, sont dans une situation quasi-illégale. Si la durée de délégation devait passer à un an, ce qui semble être l’option actuelle, cette part serait la même au fil des mois qui passent et du nombre d’usagers qui auront une délégation supérieure à 1 an. Si délégation il doit y avoir, il nous semble que, comme pour le sirop, elle devrait être permanente !

Que pensent les médecins des services spécialisés de l’obligation de passer par eux pour qu’un patient puisse avoir des gélules de méthadone ?
Contrairement à ce que l’on pourrait croire, beaucoup d’entre eux souhaiteraient que leurs médecins correspondants, ceux à qui ils ont envoyé des patients sous sirop, puissent faire le switch eux-mêmes. Dans les informations que nous avons remontées dans le cadre du PGR, certains se posent même la question de leur capacité à poser un diagnostic de "stabilisation" à des patients qu’ils n’ont pas vus depuis parfois plusieurs années (voire jamais vus), alors que le médecin traitant les voit tous les 14 jours.

Les conditions de prescription
Les gélules de méthadone sont réservées à des patients stabilisés sur un plan médico-psycho-social dans une gamme de gélules dont le dosage maximum est de 40 mg (1, 5, 10, 20 et 40 mg). Avant la commercialisation, la crainte d’une éventuelle surmortalité, notamment liée au dosage de 40 mg, était au coeur des débats. Les gélules de 40 mg font finalement partie de la gamme, mais la prescription est réservée aux seuls médecins exerçant en services spécialisés (Csapa et services hospitaliers spécialisés), pour des patients recevant un traitement par la méthadone sirop depuis au moins un an, et stabilisés sur le plan médical et les pratiques addictives. Pour les patients "méthadone sirop" suivis en ville par des médecins traitants (déjà en relais d’un service spécialisé), pas d’autre choix que de retourner vers un primo-prescripteur autorisé afin d’obtenir une délégation pour que le médecin traitant puisse à son tour prescrire les gélules de méthadone. A l’heure actuelle, cette délégation n’est valable que 6 mois.