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SWAPS nº 56

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Traitements

Arrêter la méthadone

par Jimmy Kempfer

Si l'arrêt de la méthadone est possible, il ne doit pas se faire à la légère. Jimmy Kempfer a enquêté pour Swaps et recueilli de nombreux témoignages sur un sujet difficile à cerner.

En envisageant ce sujet sur l’arrêt de la méthadone, nous étions loin de soupçonner à quel point ce serait compliqué et délicat. Impossible de retrouver un parcours homogène, c’est une diversité de situations qui échappent aux statistiques sur ce sujet bien pauvres en France avec peu d’éléments précis sur le devenir, les rechutes, l’évolution des personnes sevrées de la méthadone. Une fois la pharmacodépendance résolue, la plupart des gens n’ont plus de relations avec les Csapa1, sans parler de ceux qui sont passés en médecine de ville et se débrouillent parfois tous seuls pour arrêter. Il a donc fallu trouver des témoignages par divers réseaux médicaux ou sociaux comme l’autosupport. Les cas de figure sont innombrables. Cet article est donc une tentative de synthèse de témoignages de praticiens, intervenants divers mais surtout d’usagers.

En 1974, la France autorise les traitements à la méthadone dans un cadre expérimental. Les places sont alors limitées à une quarantaine de personnes réparties dans deux institutions, plus ou moins réticentes à cette prescription. A partir des années 1990, la dispensation est peu à peu élargie. Aujourd’hui, environ 35000 personnes bénéficient d’un tel traitement, certains depuis plus de dix ans, voire bien plus. On entend parler de traitement à vie, mais aussi d’utiliser la méthadone pour se sevrer en douceur de l’héroïne. De plus en plus de "méthadoniens" atteignent la cinquantaine. Beaucoup souhaitent arrêter. Certains l’ont fait.

Jacky assume tout
En 1985, Jacky, 32 ans à l’époque, débute un traitement. Il a dix ans d’héroïnomanie au compteur, quelques années de prison et de trafic derrière lui. Son témoignage est très illustratif, bien que le contexte soit particulier.

"Il y avait des programmes dégressifs de quelques semaines ou plus. Ça semblait bien fonctionner, mais seules quelques places se libéraient chaque année. Il fallait convaincre le "sélectionneur". J’ai fini par avoir une place. J’étais bien accro et pensais décrocher en douceur sur 6 mois.
- "Réfléchissez ! m’a dit le médecin. Ça va vous faire de sacrées contraintes. Nous serons obligés de vous contrôler, de vérifier vos urines. Vous passerez tous les jours et nous concéderez un gros pouvoir de contrôle sur votre vie.
- Oui mais en quelques mois, ce sera fini. Je réduirai progressivement !
- C’est ce qu’ils disent tous en général. Mais une bonne partie sont là depuis des années, dix ans pour certains !"
Qu’il arrête ce baratin, je pensais, et me file la "métha". A l’époque, j’avais déjà décroché, en douceur lors des vacances, avec de la métha achetée à l’étranger. Mais là, comme je prenais de la bonne came, parfois plusieurs fois par semaine, la métha m’a surtout aidé à gérer cette conso. Je trichais pour les urines. Et bien sûr je n’ai pas décroché. C’était assez confortable, et ça a duré des années. Aujourd’hui, la came ne m’intéresse plus du tout. Je suis à 20 mg de méthadone par jour, mais j’y suis tellement habitué, après 25 ans, que je suis obligé de baisser très doucement. J’envisage de réduire de 1 milligramme toutes les 2 semaines puis de 0,5 mg, voire moins par la suite, pour éviter les troubles que je redoute. Mais pas question de terminer mes jours accro à ce truc ! J’assume tout. Les toubibs m’avaient bien prévenu à l’époque !"

Quelques éléments pour comprendre
Aujourd’hui, le contexte a changé. L’accès à la méthadone est facilité mais beaucoup de patients se disent insuffisamment informés et prévenus du type de dépendance particulier induit par ce produit, et le déplorent.

Le métabolisme de la méthadone étant particulier, son arrêt doit s’envisager différemment de l’héroïne. Il n’existe pas de protocole de sevrage spécifique dûment validé pour la méthadone mais juste des recommandations. Quant aux alternatives et procédés divers, ils varient souvent selon les prescripteurs, les patients et les contextes.

Les usagers, eux, se débrouillent comme ils peuvent, en tâtonnant ingénieusement mais parfois aussi maladroitement, ce qui peut entraîner du dépit et une perception très négative du produit. Leurs expériences témoignent souvent de la méconnaissance des particularités de la méthadone. Les plus avisés se documentent, s’entraident, souvent grâce à internet. Certains arrivent à se sevrer de façon satisfaisante. Les expériences rapportées ci-dessous démontrent que l’arrêt de la méthadone, s’il est tout à fait possible, ne doit pas se faire à la légère.

De l’héroïsme à l’hôpital psychiatrique
Quand José est incarcéré, il prend 80 mg de méthadone. Pour des raisons liées à son affaire, il ne veut pas en parler et se résout à faire un sevrage en cellule "à la dure", sans aucun médicament, ce qu’il avait déjà eu l’occasion de faire pour l’héroïne. Après 3 jours, il sombre dans une espèce de confusion délirante. Diagnostic du médecin : "psychose grave renforcée par le choc carcéral". Il atterrit en hôpital psychiatrique avec un sévère traitement et met une dizaine de jours à "redescendre". L’aventure lui vaut une certaine indulgence et écourte son incarcération, mais plus jamais il ne voudra entendre parler de méthadone.

Sonia, dosée à 70 mg, veut profiter d’un voyage en bateau pour décrocher. Amoureuse du skipper, elle se sent si bien... sans réaliser que la méthadone y est pour une part essentielle. Par ailleurs, son entourage l’incite vivement à se débarrasser de cette dépendance. "Héroïquement", elle jette ses flacons à la mer. Peu après, la croisière doit faire une escale d’urgence et Sonia, délirante, se retrouve en HP aux îles du Cap Vert, où la méthadone et ses effets sont inconnus. Il faut un mois et une petite fortune pour la rapatrier. Elle ne voudra plus jamais entendre parler de méthadone. D’autres ont fait des sevrages en hôpital, mais les séjours sont trop souvent trop courts, se soldant par une reprise de la méthadone après la sortie.

Ces exemples illustrent les risques réels liés à un sevrage brutal chez certaines personnes, mais ne constituent cependant pas une généralité. Nous en avons aussi rencontrés qui ont arrêté la méthadone sans incident majeur, voire sans symptôme significatif.

Fernand, 210 mg/jour à cause de problèmes métaboliques, est obligé d’arrêter d’urgence en raison d’une mutation à l’étranger. Impossible d’y continuer la méthadone. Il met au point un protocole avec son médecin, baisse jusqu’à 30 mg en 10 jours puis est hospitalisé 2 semaines pour un sevrage complet. Une semaine plus tard il reprend son boulot. "Je bossais facile 15 à 18 heures par jour, m’investissais à fond, et grâce au changement de contexte ce fut assez facile. Seuls l’insomnie et quelques problèmes intimes2 étaient gênants. J’étais quand même hyper crevé. J’ai tenté les somnifères, mais ça m’abrutissait trop. Il a fallu environ 3-4 mois avant que tout rentre dans l’ordre." Quatre ans après, il n’a jamais repris d’opiacés.

Fred, dosé à 20 mg, s’est retrouvé 3 semaines en prison. Il a pu y travailler et en a profité pour décrocher sans que personne n’ait rien remarqué. "J’avais réussi à me procurer quelques Antalvic®3 qui m’aidaient à dormir. J’ai totalement décroché pendant 4 mois. Mais par la suite, sur l’insistance de ma juge d’application des peines et pour arranger mes problèmes judiciaires, je suis retourné à la métha alors que j’avais décroché. L’erreur de ma vie. ça fait de nouveau 2 ans que je suis à 10 mg !"

Dissuasion, incitation
Théories et procédés sont parfois paradoxaux, voire "pittoresques". Certains praticiens incitent les patients à baisser, décrocher et "guérir" alors que d’autres ne veulent pas entendre parler de sevrage, craignent une rechute et, souvent, considèrent la pharmacodépendance opiacée comme une maladie métabolique nécessitant un traitement à vie.

Rechutes, dérives, reports vers l’alcool ou d’autres psychotropes ne sont pas rares. Un cas de "dissuasion" nous a toutefois marqué. Patrick, patient d’un spécialiste de la substitution, raconte : "Des années que je n’avais pas repris d’héroïne. Dosé à 60 mg de méthadone, j’ai voulu baisser peu à peu et passer en médecine de ville. J’en ai parlé au psychiatre une des rares fois où je l’ai vu. Il a réussi à me convaincre que mon désir de baisser masquait une dépression et m’a persuadé qu’il fallait, au contraire, augmenter. Quelques semaines plus tard j’étais à 120 mg, de plus en plus passif, et n’avais quasiment plus de vie sociale ni sexuelle. Quand j’ai évoqué le sujet, le toubib m’a dit qu’il fallait considérer le bon côté de l’histoire. Ma libido étant neutralisée, je n’en serais que plus serein, rajoutant que cette posologie aidait à éviter la cocaïne, drogue que je n’avais pas consommée depuis des années. Plus tard, les infirmières du centre, à l’insu de leur patron, m’ont fait un programme passant de 120 à 40 mg en trois mois. Aujourd’hui, j’ai plein d’activités, une copine - et j’ai changé de médecin."

Ailleurs, des soignants incitent, souvent tout en subtilité, à diminuer en vue d’un arrêt définitif. Ces "bonnes intentions" peuvent susciter des attitudes allant de la naïveté puérile jusqu’à la culpabilité. "Il y avait une telle empathie avec mon généraliste, raconte Betty, que j’ai voulu être une "patiente exemplaire" et l’épater en m’engageant à baisser la métha. Peu après, il y eut une suite de bouleversements dans mon existence. Je me suis retrouvée dans un environnement avec de la came hyperdisponible. Pas question d’en parler et de décevoir mon docteur adoré, qui baissait mon dosage un peu chaque mois. Mais le dosage ne suffisait plus pour compenser ma conso d’héro. J’ai donc été dans un centre pour avoir des dosages élevés que je devais prendre sur place, et continuais l’héro. Je n’ai pas osé revoir mon cher médecin après avoir appris qu’il était au courant. Pourtant, il est super !"

Pas de "Pierre de Rosette" pour déchiffrer le bon moment "socio-culturel"
Les motivations pour arrêter sont aussi nombreuses que les patients : lassitude, besoin de rupture avec le passé, troubles divers (notamment sexuels), projets professionnels ou de voyage incompatibles avec le traitement, envie de retrouver une intégrité psychique, une qualité d’être (particulièrement vis-à-vis des enfants)... Parents, conjoints, enfants, amis, employeurs, collègues ou soignants peuvent "mettre la pression" pour baisser et arrêter enfin la méthadone.

Il s’agit de conjuguer de nombreuses variables avec les ressources de la personne pour déterminer "le bon moment socio-culturel". L’expérience révèle qu’il est souvent envisagé un peu tôt dans l’histoire des patients. Mais est-il éthique de dissuader quelqu’un de se défaire d’un boulet tel que la dépendance opiacée ? Il est fondamental que "l’alliance thérapeutique" soit réelle afin que les patients ne se sentent pas jugés et puissent ré-augmenter les dosages ou reprendre un traitement sans se parjurer ni risquer une mesure "punitive" - même si dans certains cas il convient de négocier un "recadrage".

Il n’existera sans doute jamais une "Pierre de Rosette" permettant de déchiffrer efficacement le rapport aux drogues et remplaçant l’expérience, l’écoute et la disponibilité.

Chacun sa cuisine…

Dans les hôpitaux, les sevrages de la méthadone se font sur la base du traitement symptomatique des effets du manque, mais sans employer d’opiacés. Les procédés et expériences alternatives sont trop nombreux pour être détaillés, mais quelques grandes tendances semblent se dessiner.

La plupart des sevrages lents nécessitent quelques tâtonnements et un réajustage des doses. Les plus organisés élaborent des procédés extrêmement précis, comme cet étonnant programme sur 280 jours trouvé sur un forum du site doctissimo.fr. Si sa durée peut rebuter, il faut garder à l’esprit qu’après des années de pharmacodépendance, il est judicieux de "laisser du temps au temps".

Les alternatives semblent aussi nombreuses que les usagers. Certains, après avoir réduit la méthadone jusqu’à 20 ou 30 mg, "switchent" vers divers opiacés de transition dont ils modulent les prises jusqu’au sevrage complet. Parfois pour la buprénorphine mais plus souvent pour de petits dosages de morphine, dihydrocodéine (Dicodin®)4, tramadol ou autres médicaments contenant des opiacés comme les codéinés, le dextropropoxyphène. Quelques médecins ont même prescrit en doses dégressives du Laudanum5, du Fentanyl6, de l’oxycodone ou de l’hydromorphone. Des usagers prétendent s’être sevrés grâce au Rachacha7 ou avec un peu d’opium, selon le même principe8.

Quelques-uns expliquent comment ils combinent antihistaminiques et benzodiazépines afin de potentialiser de petites doses d’opiacés en modulant les divers produits jusqu’à l’arrêt complet. D’autres se forcent à ne prendre leur dose qu’un jour sur deux, étirant les espaces entre les prises... et diminuent ainsi. Des provocateurs, affirment même avoir remplacé la méthadone par l’héroïne durant plusieurs jours avant un sevrage radical en hôpital. Les symptômes du manque seraient plus supportables selon eux. La plupart admettent avoir déjà tenté de baisser trop vite.

Quel que soit le produit ou la méthode, dans tous les cas il faut respecter certains principes : pour une personne qui prend 100 mg par exemple, il est en général possible de baisser par paliers de 5 mg, plus ou moins longs (de quelques jours à quelques semaines), jusqu’à 40 mg environ. De 100 à 95 mg, cela représente une baisse de 5%, de 50 à 45 mg cela fait déjà 10%, et même 25% si l’on passe de 20 à 15 mg. Les proportions ne sont plus les mêmes et les symptômes parfois aigus. Aussi est-il plus judicieux de passer plus progressivement, par exemple de 20 à 18 mg ou 19 mg.

De nombreux spécialistes recommandent des paliers ne dépassant pas plus de 5%. A partir de 20-30 mg, il convient donc d’ajuster très finement et précisément la dose, ce qui est facile avec les gélules de 1 mg.

La "méthode chinoise" peut être une intéressante alternative. Elle consiste à mettre tout un traitement (d’un mois par exemple) dans un même flacon et de prélever la dose quotidienne en la remplaçant à chaque fois par la même quantité d’un sirop quelconque9. Chaque jour la méthadone sera un peu plus diluée et la cure peut se faire en douceur. Ce procédé est déclinable sur la durée comme sur les dosages.

Pour la petite histoire, citons enfin ces cas très surprenants où les personnes ont décroché de la méthadone quasi sans s’en apercevoir lors de longs "runs" de consommation intensive de cocaïne à hautes doses durant plusieurs jours !

Des morphinomanes qu’il ne faut pas guérir
Ces propos du Dr Benjamin Ball10, spécialiste reconnu et respecté du traitement des morphinomanes au XIXe siècle, concluront cette petite exploration de l’une des planètes du très complexe univers des drogues : "Je crois qu’il y a des morphinomanes qu’il ne faut pas guérir. La morphinomanie est une affection curable neuf fois sur dix. Mais, pour le dixième malade, la morphine est devenue un stimulant si nécessaire qu’à mon avis il vaut mieux le contenir dans la modération que le guérir. Je crois même qu’il peut être du devoir du médecin de ramener lui-même un malade à l’usage de la morphine... N’allez pas crier sur les toits ce que je viens de vous dire ; les morphinomanes seraient trop heureux d’en profiter. Sachez-le en tant que médecins et soyez discrets, comme il convient à notre profession."

Merci à tous les "forumeurs" et gens d’Asud, doctissimo.fr, psychonaut.com... aux anciens de NA, au laboratoire Bouchara, aux médecins et protagonistes divers qui ont bien voulu témoigner de leur expérience.

Pour les anglophones, citons également les forums tels que www.drugs-forum.com/forum/index.php et surtout groups.google.com/group/alt.drugs.methadone/topics avec ses témoignages et explications trés élaborées.

La méthadone accroche-t-elle réellement
plus que l’héroïne ?

Le manque d’héroïne survient environ 8 à 10 heures après la dernière prise, s’amplifie peu à peu et s’atténue au bout 4 à 5 jours. Le manque de méthadone, par contre, s’installe peu à peu environ 30 heures après la dernière prise et peut durer 10 à 12 jours puis diminuer progressivement. Voilà pourquoi un sevrage radical de la méthadone en hôpital nécessite un séjour de 10 à 14 jours, contre 5 à 7 jours pour l’héroïne.
Selon les quantités et la durée de la consommation, les symptômes du manque sont plus ou moins intenses. Les personnes ayant pris des dosages élevés de méthadone durant de longues années peuvent endurer un inconfort prolongé et divers troubles durant de longs mois après un sevrage brusque ou trop rapide. Il est donc vivement conseillé d’arrêter la méthadone très progressivement afin de garantir un certain confort.
L’héroïne de rue dépassant rarement une teneur de 10%, une consommation quotidienne de 2 grammes correspond donc à 200 mg de morphine. Un sevrage de cette dose entraîne (en général) des symptômes de manque d’intensité moyenne, qui disparaissent avec une dose de 40 à 50 mg de méthadone, voire moins (il arrive cependant que des personnes métabolisent mal la méthadone. Il leur faut donc des doses quotidiennes plus élevées, réparties en plusieurs prises). Mais ces posologies visent souvent à dissuader la consommation d’héroïne conjointe en saturant les récepteurs opioïdes avec des doses de méthadone plus élevées que réellement nécessaire.

Troubles, exaltation ou joie de vivre
le retour des émotions

L’arrêt (ou la baisse significative) de la méthadone peut entraîner des modifications comportementales. L’usage d’opiacés contribuant à neutraliser les émotions, une fois débarrassés de la méthadone, des usagers témoignent souvent d’une sensibilité retrouvée, de prises de conscience, d’un retour d’une qualité émotionnelle et de sentiments qui les submergent parfois de façon un peu désordonnée. Cela peut être un peu déstabilisant, voire bouleversant. Les phases d’enthousiasme suivies de phases de mélancolie ou de déprime ne sont pas rares, ce qui est parfois un peu pénible pour l’entourage. Chez quelques-uns, cela se traduit par un prosélytisme du sevrage parfois très insistant. Ces syndromes diminuent généralement au fur et à mesure qu’un équilibre neurobiologique se rétablit. Mais cela peut varier selon la durée de la dépendance, les quantités consommées, les consommations diverses, le profil psychologique, l’état sanitaire, le contexte... et de nombreux autres facteurs individuels. Dans quelques cas, un retour vers un petit dosage de méthadone peut être souhaitable. Ainsi, Malcolm, la soixantaine bien entamée mais toujours fringant, se sevra complètement après plus de vingt ans de méthadone. En butte à une sensation d’inconfort et une déprime permanente, il reprit 5 mg par jour. Rapidement il s’en trouva fort mieux. Il n’envisage plus du tout d’arrêter. "Je me suis retrouvé dans un "monde en couleurs" quelques semaines après avoir arrêté progressivement. Mais je ne m’étais pas du tout rendu compte que j’avais vécu dans un monde en noir et blanc. Je me sentais si "normal" avec la métha. La qualité des relations avec mes enfants est autrement plus intéressante maintenant. Il m’arrive de pleurer du bonheur de vivre pleinement", témoigne cet ex-membre de Narcotiques Anonymes.



1 Csapa : Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie, qui remplacent les CSST.
2 Lors de l’arrêt des opiacés, la libido se déchaîne, mais il est quasi impossible de se maîtriser (lire Swaps n° 52, "opiacés et sexualité"). Responsable d’un village du Club Med où régnait une importante activité sexuelle, il fut impossible à Fernand de répondre de manière satisfaisante aux sollicitations de ses conquêtes pendant les premiers mois.
3 L’Antalvic contient du dextroproxyphène, un opiacé léger.
4 Cette forme de codéine est assez couramment employée comme médicament de substitution en Allemagne.
5 Il est très difficile de trouver un pharmacien qui veuille bien "concocter" cette préparation magistrale.
6 Fentanyl : opiacé très puissant (dosé au microgramme) principalement sous forme de patchs. Mais l’alternative est délicate car les patchs résistent mal à la transpiration, fréquente lors des sevrages.
7 Rachacha : drogue artisanale obtenue en faisant bouillir des têtes de pavots jusqu’à l’obtention d’une pâte épaisse ressemblant vaguement à l’opium. Sa fabrication est illégale.
8 Le forum d’Asud, sur www.asud.org, est riche de milliers de témoignages à ce sujet.
9 La "Méthode chinoise" était pratiquée, selon le même principe, avec de l’opium dilué dans un alcool quelconque, par les expatriés opiomanes lors de leur retour d’Indochine en bateau. La cure durait le temps du voyage, soit 6 semaines (lire Swaps n° 50, "Petite histoire des sevrages").
10 Benjamin Ball, Bulletin Médical, 1890, p. 920.