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SWAPS nº 54

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Dossier : Les dents

Soins dentaires : l'avis d'une consultante spécialisée

par Alain Sousa

La santé dentaire des usagers de drogues est un réel problème, particulièrement quand la précarité s'en mêle. Quels sont les traitements adaptés ? Comment se passe la prise en charge ? A quel prix ? Les réponses du Pr Isabelle Madinier, responsable d'une consultation spécialisée au CHU de Nice.

Soigner les dents des usagers de drogue nécessite une approche spécifique. De nombreux médecins sont plutôt réticents à les prendre en charge, comme le souligne Isabelle Madinier, praticien hospitalier en odontologie au CHU de Nice et professeur à l’université de Nice Sophia Antipolis : "Nous avons été obligés de créer une consultation dentaire spécifique hépatite C, VIH, toxicomanie à Nice, avec un environnement médical adapté à ces patients. Les toxicomanes vus à cette consultation, souvent en grande précarité et polytoxicomanes, sont souvent des patients difficiles pour les chirurgiens-dentistes : absentéisme aux rendez-vous, grosse angoisse vis-à-vis des soins dentaires qui peut parfois se traduire par de l’agressivité." Le Pr Madinier a donc créé sa consultation spécialisée en 2002. La population suivie est essentiellement constituée d’hommes âgés de 35 à 50 ans, pratiquement tous bénéficiant de l’allocation adulte handicapé ou en demande d’aide médicale d’Etat, tous VIH+ et/ou VHC+. Environ 5% à 10% sont sans domicile.

"Des patients viennent trop tard"
Caries induites par l’héroïne, absence totale d’hygiène dentaire, peur du dentiste... Au final, le constat est très souvent un état dentaire catastrophique quasiment irrécupérable. Paradoxalement, les traitements de substitution pourraient aggraver le problème, en retardant la consultation, affirme le Pr Madinier. "La méthadone ou la buprénorphine ont l’effet pervers de rendre supportables les douleurs dentaires chroniques et de pousser les patients à retarder le recours aux soins, estime-t-elle Quand ils sont resocialisés et décidés à faire des soins dentaires, les patients viennent nous voir trop tard !".

La solution est alors radicale : "malheureusement le seul traitement à proposer c’est généralement de leur extraire (arracher) entre 5 et 15 dents en moyenne". Car essayer de préserver les dents semble une mission impossible pour les usagers vus dans ce service : "On pourrait en théorie pratiquer des soins conservateurs, mais comme ces patients ont souvent des caries sur toutes les dents, il faudrait environ 25 séances de soins et surtout une hygiène bucco-dentaire parfaite pendant toute la durée des soins et après. De plus, les caries du toxicomane récidivent en quelques mois après la pose d’un composite ("ciment blanc") ou d’un amalgame ("plombage")." Les couronnes posent les mêmes problèmes, avec reprise des caries entre la couronne et la gencive.

Un protocole de soins simple et rapide ?
Comme le souligne le professeur Madinier, le facteur qui va souvent conditionner le choix du protocole de soins est l’absentéisme. Inutile de prévoir un protocole de soin sur plusieurs séances, quand on sait que le patient a une chance sur deux de ne pas venir la séance suivante. Comment prendre en charge alors les problèmes dentaires chez les usagers de drogue, en tenant compte de cette incertitude ? "Nous avons mis au point un protocole de soins simplifié, qui fonctionne assez bien : faire toutes les extractions dentaires en une seule fois sous anesthésie générale, puis placer deux prothèses dentaires amovibles, le tout en 5 ou 6 séances" explique le Pr Madinier. Un protocole qui permet en un minimum de rendez-vous de proposer une solution adaptée.

Pour remplacer les dents extraites, inutile de songer aux implants : comme pour les soins conservateurs, ils nécessitent plusieurs séances, donc une certaine assiduité des patients (d’autant plus s’il y a un grand nombre de dents à remplacer). L’hygiène bucco-dentaire doit là encore être irréprochable avant, pendant et après la pose des implants, sinon le risque d’échec est important (pas d’ostéo-intégration de l’implant, risque de septicémie). Sans parler du coût élevé de cette solution (voir ci-dessous). A priori, la solution la plus adaptée, ce sont donc les "prothèses amovibles", plus connues sous le nom de dentiers. Ils posent moins de problèmes de risque infectieux, et ils permettent de redonner rapidement un sourire et une capacité à mastiquer pour les usagers à qui l’on a extrait un grand nombre de dents.

Le coût des traitements pose problème
Comme pour tous les soins dentaires, la question du coût des traitements se pose toujours. C’est encore plus vrai pour les usagers de drogue, souvent très précarisés.

Sur le papier, pas de problème pour ceux qui bénéficient de la CMU : les soins courants (y compris les extractions) sont pris en charge. Idem pour ceux qui ont la sécurité sociale et une mutuelle complémentaire. Pour ceux qui n’ont pas de mutuelle, ou qui bénéficient de l’allocation adulte handicapé, il restera toujours 30% des soins du dentiste à payer.

Reste que la prise en charge des soins courants n’est pas forcément le problème : les soins des caries, les plombages, etc. sont pris en charge, mais pour les usagers de drogue, les soins conservateurs sont rares : on passe directement par la case prothèse et les remboursements sont une autre affaire.

Impossible de trouver une prothèse au tarif "sécu". La CMU complémentaire prévoit certes le remboursement de 100% du tarif de la convention, plus un forfait complémentaire. Cela exclut néanmoins les implants : à environ 1500 euros chaque implant, et vu le nombre d’implants à poser. En effet, les implants ne sont remboursés ni par la sécurité sociale ni par les mutuelles (exceptés certains contrats "haut de gamme" avec un remboursement très partiel), ni par la CMU. Une solution alternative peut-être la mise en place de 2 à 4 implants fixes sur lesquels le patient clipe une prothèse amovible (ce qui permet de poser moins d’implants que de dents à remplacer). Mais le coût reste toujours élevé et la question d’une bonne hygiène bucco-dentaire reste essentielle.

Il reste donc la solution des prothèses amovibles simples. Mais là encore même la CMU avec rallonge ne couvre pas forcément leur prix. Par exemple pour une prothèse de 8 dents, facturée 650 euros, la CMU complémentaire couvre les 100% du tarif sécu (107,50 euros) plus un forfait de 326,50 euros (soit au total 434 euros). C’est donc loin de couvrir le prix total de la prothèse. La question se pose aussi bien sûr pour les patients sous le régime général de la sécurité sociale, qui avec ou sans mutuelle, n’auront pas la totalité des soins remboursés. Même ceux sous ALD ne bénéficient pas du remboursement total des soins dentaires en cas de prothèses. Cependant, il est parfois possible, avec un devis écrit, de faire une demande de financement complémentaire directement à sa caisse de sécurité sociale.

Mais il faut souligner toutefois que le prix n’est pas le seul frein à l’accès au soin, comme l’a montré l’expérience du CHU de Nice. La consultation dentaire avait en effet obtenu des financements pour une prise en charge totale des soins des patients usagers de drogue. Et le bilan final fut pourtant un demi-échec : 1/3 d’absentéisme aux rendez-vous et un nombre non négligeable de prothèses non réclamées...

Les difficultés liées à la prise en charge des soins dentaires des usagers de drogue montrent que là encore, la meilleure solution reste la prévention. Mais difficile de prévenir les caries et les problèmes dentaires chez des individus souvent en grande précarité, dont les polyconsommations elles-mêmes sont un facteur aggravant.

Pour le Pr Isabelle Madinier, les ravages des drogues sur les dents devraient être plus mis en avant dans les campagnes de prévention auprès des jeunes. Cela permettrait de faire passer un message simple à tous ceux qui seraient un jour tentés par l’expérience des substances illicites : non seulement vous allez y laisser votre santé, mais vous allez y laisser vos dents.

Les anesthésiques des dentistes sont-ils efficaces chez les usagers de drogues ?

"Les anesthésies dentaires ne posent aucun problème chez les usagers, y compris chez les cocaïnomanes, souligne le Pr Madinier. En effet, les drogues agissent sur les synapses de neurones qui sont dans le cerveau. Au contraire, les anesthésiques dentaires agissent localement ; ils n’ont aucun contact avec les synapses du cerveau et ils agissent en bloquant l’influx nerveux au niveau des axones dans les mâchoires. Leurs cibles sont des pompes à ions, rien à voir avec la cible des drogues dans le cerveau".
Dans ce cas, d’où vient l’allégation selon laquelle ces médicaments n’agiraient pas ? Pour le Pr Madinier, la réponse est simple : "Les toxicomanes ont souvent une peur exacerbée des dentistes, avec des mouvements imprévisibles et un risque de blessure pour le chirurgien-dentiste. Donc on dit "désolé, l’anesthésie ne prend pas, allez à l’hôpital faire les extractions sous anesthésie générale.""

Prévenir la carie de l’héroïnomane

La grande précarité des usagers injecteurs ne favorise pas bien sûr une bonne hygiène bucco-dentaire. Mais la responsabilité de l’héroïne (quid des autres opiacés ?) sur la survenue de caries à progression rapide semble aujourd’hui démontrée. Pourtant, le mécanisme à l’origine de ce phénomène est encore obscur.
Le Pr Madinier travaille à l’identification des causes de cette dégradation, avec une piste sérieuse issue d’études cliniques. Un travail de recherche qui demande un investissement important, pour éventuellement déboucher sur un traitement. "Nous avons fait plusieurs demandes de financement pour ce projet de recherche, souligne le Pr Madinier, qui ont toutes été refusées : les dents des usagers de drogue, ça n’intéresse personne. Pourtant, c’est un pré-requis à toute tentative de réinsertion sociale et professionnelle". Mais la scientifique ne perd pas espoir de pouvoir mener à bien ce projet, qui pourrait réellement aider les usagers mais également faire avancer les connaissances sur les caries et la santé dentaire.