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SWAPS nº 54

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Dossier : Les dents

Mésentente préalable

par Gilles Pialoux

Bien maigres remboursements, refus de soins : Gilles Pialoux expose le parcours d'obstacles de l'usager de drogues en quête de soins dentaires.

Comme cela est rappelé par ailleurs (voir l'article "Délabrement dentaire et usage de drogues vus par les études scientifiques" dans ce numéro), les usagers de drogues peuvent cumuler des conditions sanitaires et sociales qui conduisent dans certains cas à un véritable délabrement dentaire : mauvaise hygiène bucco-dentaire, usage de stimulants entraînant une lacération gingivale, déséquilibre alimentaire, recours à des opiacés et modifications de la salive, baisse parfois associée des défenses immunitaires locales (VIH, hépatites chroniques), infections bactériennes récurrentes, etc.

Un tel délabrement dentaire, souvent installé, présent des années (voire des dizaines d’années) après l’usage de drogues ou la période d’errance sociale et sanitaire, pose d’importants problèmes de prise en charge, d’acceptabilité, et freine bien sûr la réinsertion sociale et la réhabilitation des usagers dans la société. Vient se joindre à cette complexité l’existence fréquente d’une infection VIH et/ou VHC, contre lesquelles les praticiens ont souvent beaucoup d’a priori et certaines craintes infondées.

Et comme si les choses n’étaient pas assez compliquées, la prise en charge de ces soins dentaires relève elle-même du casse-tête, malgré la possibilité dans certains cas d’une entente préalable - d’où le titre du présent article.

Maigres remboursements
On le sait, les soins dentaires, globalement, c’est "grosses dépenses et maigres remboursements" : la consultation chez un dentiste conventionné est prise en charge à 70%, pour une couronne la sécurité sociale rembourse 70% du tarif conventionnel, c’est-à-dire entre 10% et 30% du prix réel, les implants et les soins esthétiques ne sont pas remboursés. Enfin, un appareil complet est remboursé sur la base de 174,86 euros par mâchoire alors que les prix varient de 1200 à 3500 euros...

Les patients bénéficiant de la couverture maladie universelle (CMU et CMU complémentaire) sont en principe pris en charge à 100% pour ce qui est des soins de caries, de détartrage et d’extraction. Quant aux prothèses, elles sont soumises à un seuil maximum d’honoraires à cause duquel il est parfois bien difficile de trouver un praticien.

Pour les usagers bénéficiant d’une allocation adulte handicapé, il est généralement impossible de bénéficier de la CMU complémentaire, et parfois assez difficile de trouver une mutuelle qui prenne en charge correctement les prothèses dentaires. Au total, une partie non négociable des soins conservateurs est à la charge du patient, ainsi que la quasi-totalité du prix des prothèses.

Une étude menée en 2002/2003 sur la population francilienne confirme combien le type de prise en charge influence le type de soins dentaires : les extractions dentaires, par exemple, sont environ deux fois plus nombreuses chez les personnes ne bénéficiant pas d’une couverture complémentaire (14,9% dans l’étude INVS) et chez les bénéficiaires de la CMU complémentaire (12,5%) que chez les bénéficiaires d’une mutuelle (6,9%).

Refus de soins
En ce qui concerne les usagers infectés par le VIH et/ou par le VHC, les refus de soins et les phénomènes discriminatoires ont été régulièrement dénoncés. On se souvient comment, le 25 novembre 2006, Act Up Paris avait interrompu une session du congrès annuel de l’Association dentaire de France (ADF) pour dénoncer les refus de soins dentaires aux personnes vivant avec le VIH. Comme l’a parfaitement pointé un sondage réalisé en 2005 par Sida Info Service concernant les discriminations, celles faites au cours de la prise en charge des pathologies bucco-dentaires apparaissent en première ligne.

Les fréquents refus de soins des dentistes rapportés par l’enquête de Sida Info Service et par le réseau d’Aides avaient permis, en 2005, un rappel à l’ordre du Conseil de l’Ordre des chirurgiens dentistes sur l’inégalité du refus de soins et sa non justification médicale. Il est clair que, sur ce point, c’est plutôt l’irrationnel qui prime puisque les procédures mises à la disposition des chirurgiens-dentistes depuis bientôt vingt ans permettent une protection qui ne passe pas par la justification ou non de la séropositivité VIH/VHC.

Qui plus est, le dentiste ou le stomatologiste est un personnage clé du dépistage des nombreuses lésions bucco-dentaires qui peuvent affecter les usagers, a fortiori contaminés par le VIH