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SWAPS nº 54

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Dossier : Les dents

Dents et drogues : ce qu'en disent les usagers

par Jimmy Kempfer

De gros efforts sont consacrés aux soins des usagers de drogues, à la réduction des risques, aux ­traitements de substitution. Mais un point fondamental est peu abordé : l'état dentaire, d'autant plus dramatique lorsque les personnes sont concernées par le VIH, le VHC ou d'autres pathologies. Jimmy Kempfer a rencontré de nombreuses personnes concernées par ce problème. Il rapporte ici ce qu'elles lui ont confié.

L’histoire de Mona
"J’ai 27 ans, deux chiens et toutes les dents niquées." Quand Mona s’est présentée de cette façon, j’ai trouvé ça un peu incongru, mais pour elle il y avait un rapport évident entre ses chiens et la dégradation de ses dents. Elle était plutôt jolie, avec ses grands yeux verts et son air adolescent, mais dès qu’elle ouvrait la bouche, une certaine gêne s’installait. On ne pouvait pas ne pas voir les quelques rares morceaux de chicots noirâtres qui affleuraient de sa gencive. Mona tentait de les masquer en parlant avec les lèvres pincées.

"Tu comprends, je suis quasi SDF et je ne peux pas emmener mes chiens au dispensaire ou à l’hôpital. Deux hébergements à Paris acceptent les gens avec les chiens, mais il n’y a plus de place et de toute façon, je ne supporte pas ces trucs. La plupart du temps, je ne sais pas où je vais dormir et j’ai personne pour me garder les chiens. Alors je galère, pour les dents comme pour le reste. C’est comme ça !"

"Déjà quand j’étais gamine, j’allais souvent chez le dentiste. On ne faisait pas trop gaffe à nos dents à la maison et mes parents avaient tous deux des dentiers. J’avais même l’impression que c’était un truc normal que d’avoir un dentier quand on était grand. Les problèmes ont vraiment commencé vers 14 ans. On fumait du shit dès le matin au collège et toute la journée je mangeais des trucs sucrés, du chocolat. J’avais très souvent mal aux dents, et je prenais des cachets contre la douleur. C’est devenu de pire en pire, tous les jours j’allais demander des cachets à l’infirmière du collège, qui m’a accompagnée au CMS1, et pendant deux ans je n’ai pas arrêté d’y aller. J’avais plein de plombages. Je prenais des ecstas, des acides2... et fumais des bhongs3 du matin au soir..."

"Trois jours avant le bac, je suis partie avec un pote et on a fait les teufs et les Tekos4 durant tout l’été. Je ne me suis pas souvent brossé les dents... On n’avait pas de fric, on mangeait ce qu’on pouvait, pas mal de pain avec du lait concentré sucré. Quelques mois plus tard, j’ai remarqué que j’avais des incisives supérieures qui noircissaient. Ça a commencé à me faire flipper et du coup j’ai remarqué que d’autres gens autour de moi avaient aussi les dents abîmées ou manquantes."

"Du coup, ces dents noircies et cariées ont pris une importance énorme. J’avais l’impression qu’on ne voyait plus que ça. Je me sentais défigurée. Je voulais m’en occuper mais je savais que pour remplacer mes dents pourries il fallait payer et pour ça il fallait bosser, être à la sécu... J’ai cherché un peu de boulot mais je pense qu’avec mes dents de plus en plus pourries, je n’avais aucune chance. Puis je n’ai pas vu le temps passer. Il y a eu l’arrivée de la kéta, du speed, de la base5 de temps en temps, du Sub6... Assez vite, ce fut la "cata" totale pour mes dents. Des morceaux qui se barraient puis des dents entières. J’avais mal tout le temps et prenais des cachets. J’avais 22 ans et j’ouvrais plus la bouche pour ne pas montrer mes chicots pourris."

"Ça fait trois ans que je prends du Skenan et du Rivotril7, et je me dis tous les jours qu’il faut que je m’occupe des dents, mais j’ai les chiens. Des semaines entières j’ai eu des rages de dent. Je ne mange plus que du Renutryl8, du pain de mie et de la bière, parfois une banane, un yaourt. Des années que je n’ai pas mangé une pomme, une orange, de la vraie viande : ça fait trop mal ou ça pique. J’ai été chez le dentiste du CMS. J’avais des infections partout. Il ne pouvait plus rien et m’a prescrit des antibiotiques et des cachets. Je dois aller à l’hôpital pour tout me faire arracher et avoir un dentier... mais je dois aussi m’occuper des chiens. Pourtant, les dents c’est vachement important. Ça me ferait flipper que ma mère où des copines me voient comme ça !"

Mona se surprend parfois à penser que le fait de fréquenter des gens qui ont aussi les dents gâtées est moins stigmatisant pour elle, rassurant en quelque sorte... Avant, elle ne voyait que ça chez les autres, mais elle ne le remarque même plus. Ce qui la confine dans un milieu ayant les mêmes stigmates qu’elle.

Quid du cannabis ?
Peter, 41 ans, n’a jamais touché aux opiacés mais fume du cannabis depuis plus de 25 ans. Il lui resterait 14 dents originelles, le reste est fait de couronnes, bridges et lucarnes de molaires manquantes. Cannabinophile assumé, père de famille socialement inséré, il estime néanmoins que ses problèmes dentaires peuvent être indirectement liés à sa consommation de cannabis. "Le cannabis, ça donne faim et envie de manger des trucs sucrés. Je peux me passer de cannabis, mais quand j’ai fumé je ne peux pas me passer de sucreries. Et comme le cannabis à tendance à rendre un peu paresseux, souvent on va se coucher sans se brosser les dents après avoir mangé plein de "saloperies". La chaleur des gros pétards de "beuh9", ça fait pas du bien non plus. Quand on a mal aux dents et qu’on tire sur de la beuh, ça fait encore plus mal ! Et puis le fric que je dépense dans la "beuh", je devrais le mettre dans les soins dentaires, mais c’est tellement cher..."

Cocaïne, crack, free-base
Un autre raconte comment quelques mois de free-base intense ont suffi pour faire sauter tous ses plombages et détériorer irrémédiablement de nombreuses dents malgré des soins rapides et au grand découragement des dentistes qui n’en comprenaient pas la cause. La vapeur de cocaïne inhalée est brûlante et fortement agressive pour les muqueuses qu’elle assèche et anesthésie. Elle entraîne une vasoconstriction de tout le système veineux, inhibe la salivation et, après un très bref rush d’intensité, provoque une dépression sévère qui pousse à continuer compulsivement de consommer tant que cela demeure possible... parfois durant des jours et des nuits sans s’alimenter ni dormir, avec toutes les carences et le mode de vie que cela entraîne. On comprend aisément les conséquences directes sur l’état de la bouche et des dents.

La question de l’héroïne
Une autre encore affirme que quelques années d’héroïnomanie auraient détérioré irrémédiablement toutes ses dents. Elle est pourtant socialement bien intégrée, éduquée... et son père est dentiste. Notons que, chez de nombreux témoins, on retrouve une histoire dentaire problématique, des caries remontant à l’enfance. Ils reconnaissent souvent aussi que l’usage des drogues a entraîné une augmentation de la consommation de tabac, voire d’alcool.

Certaines publications font état de conséquences dramatiques et inéluctables des drogues sur les dents, et principalement de l’héroïne, notamment en cas d’injection. Mais ces observations, dont les biais ne sont pas précisés, sont en général menées dans le cadre de consultations de grande précarité auprès de gens désinsérés, voire acculturés. Et ceux-ci, quoi qu’ils affirment, ont rarement les moyens de se payer de l’héroïne au long cours. Ils abusent souvent de produits de substitution détournés, bien que ces derniers aient un statut moins "noble" à leurs yeux qu’une poudre mélangeant pourtant le plus souvent caféine, paracétamol et produits divers, et "aromatisée" avec un petit peu d’héroïne10.

Remarquons que les services de traitement de la douleur, où les morphiniques sont de plus en plus largement utilisés, ne semblent pas faire état de conséquences significatives sur les dents de leurs patients. Or on sait que les opiacés modifient sensiblement le pH salivaire et altèrent de nombreuses fonctions métaboliques.

Pas tous égaux
Tabac, alcool, médicaments, cannabis et tous les produits psychotropes affectent des fonctions métaboliques qui, par un effet d’enchaînement, peuvent altérer les dents. Si la dégradation est spectaculairement rapide chez certains, d’autres, par contre, ne semblent absolument pas affectés. Nombreux aussi sont les consommateurs de cocaïne ou autres pharmacodépendants (et injecteurs) d’opiacés depuis des décennies, certains porteurs du VIH et/ou du VHC, sous traitements divers, qui n’ont pas de problèmes significatifs avec leurs dents. Il s’agit en général de personnes éduquées, à l’hygiène dentaire rigoureuse, ne consommant pas trop de sucres, se brossant efficacement les dents au minimum une fois par jour, se faisant soigner à la moindre alerte et socialement insérés.

Coluche (et Georges Orwell avant lui) disait "certains sont plus égaux que d’autres !". Il en est ainsi pour les dents d’un simple point de vue génétique. Empiriquement, d’ailleurs, on peut constater que les personnes d’origine africaine semblent moins affectées par les caries malgré parfois des consommations abusives significatives, notamment de crack, alors que chez d’autres cette drogue dégrade très vite les dents de façon spectaculaire.

Les nombreuses observations que nous avons faites amènent à conclure que les modes de vie, parfois induits par les effets des psychotropes, une certaine léthargie, une absence de vigilance et du sens des priorités, un manque (parfois total) d’hygiène dentaire et alimentaire peuvent dans bien des cas jouer un rôle au moins aussi déterminant que les effets somatiques des drogues. Toutefois, chez certains, malgré une hygiène rigoureuse et des soins appropriés, les drogues peuvent induire des perturbations physiologiques fatales pour les dents. Notons aussi que si la dépendance au sucre n’est jamais évoquée spontanément, elle est souvent confirmée après suggestion.

Rumeurs et mythes urbains

Il est intéressant de constater comment certaines observations sont relayées, transformées, y compris par certains professionnels. Ainsi le fameux mythe de "l’acide très mauvais pour les dents". Les premières consommations de LSD (ou d’ecstasy) ont souvent lieu vers la fin de l’adolescence, fréquemment après une consommation plus où moins régulière de cannabis depuis quelques temps. A cet âge, l’organisme est en proie à divers bouleversements biologiques qui peuvent parfois aggraver une santé buccale déjà fragilisée par des prises de cannabis, alcool, tabac, des carences alimentaires... La prise de LSD est généralement ponctuelle et rarement répétée plusieurs jours de suite à cause de la tolérance induite. Mais les jours suivants peuvent laisser une impression d’hypersensibilité face à la douleur aiguë d’une carie et ainsi la révéler. Peut-être aussi le LSD provoque-t-il une hyperesthésie11 dentinaire par son action sur le système nerveux périphérique. Nous n’avons trouvé aucun document validant scientifiquement un lien direct de cause à effet entre LSD et caries. Les "descentes" de LSD comme de l’ecstasy et des amphétamines en général (mais aussi de crack et de cocaïne) ont tendance à provoquer un gros stress, une crispation des mâchoires et un grincement des dents qui peut augmenter la nociception en cas d’affections.

Certains attribuent leurs caries aux produits de coupage de l’héroïne ou sont persuadés que les quelques rares consommations d’héroïne ont été plus dommageables que des années d’injection de médicaments opiacés détournés.

D’autres encore sont persuadés que la méthadone (surtout en sirop) serait très néfaste au même titre que la buprénorphine sublinguale, qui "rongerait" les incisives du bas. Quelques-uns, même, justifient ainsi le détournement par injection. Par contre, peu évoquent l’alcool et le tabac, dont l’incidence sur la santé buccale est prouvée. La majorité reconnaissent cependant que le mode de vie lié parfois à certaines consommations de drogues, le manque d’hygiène et l’alimentation jouent un rôle important. Très nombreux sont ceux qui admettent qu’ils consomment trop de sucres et négligent les brossages, et qu’il faut au moins se rincer la bouche après une prise de méthadone en sirop ou de sucreries.

Drogues, VIH, VHC...
N’oublions pas que VIH, hépatites, nombre d’affections mais aussi divers traitements altèrent les voies et fonctions digestives. Sur différents forums spécialisés, des ex-usagers de drogues par voie intraveineuse atteints du VIH témoignent de modifications morphologiques de la mâchoire dues aux trithérapies, ce qui a entraîné une incapacité de conserver ses prothèses avec toutes les conséquences liées : impossibilité de s’alimenter normalement et par là de multiples carences aggravant encore les effets secondaires du traitement... Les corollaires en sont souvent : dégradation de la perception de soi, de la relation aux autres et parfois un profond désespoir avec rechute dans l’abus de drogues. Avant l’avènement des nouveaux traitements, les antibiothérapies lourdes et de longue durée, souvent prescrites aux patients concernés par le VIH, ont aussi contribué à détériorer bien des dentitions, mais il n’y avait généralement pas d’autre alternative. Il convient d’être particulièrement vigilant avant d’entreprendre des traitements dentaires au cours d’un traitement anti-VHC car les risques de nécroses sont sensiblement augmentés.

Un investissement à long terme
Les personnels socio-sanitaires en lien avec les usagers de drogues constatent souvent comment, chez des gens parfois très jeunes, les dents commencent à devenir grises, puis marron et finissent par tomber, causant un traumatisme narcissique et un stigmate très important, notamment chez les filles. Les possibilités d’insertion sont alors gravement compromises car les soins sont chers et nécessitent un suivi rigoureux. Il n’est pas toujours aisé d’évoquer le sujet, d’autant que la peur du dentiste est souvent prétextée. Il est pourtant fondamental de sensibiliser les gens, d’autant plus s’ils sont plus jeunes, au rôle fondamental des dents dans le sourire, l’haleine, la confiance en soi, l’alimentation, la vie affective et amoureuse, et d’intervenir le plus tôt possible de manière à préserver le maximum du capital dentaire. Chaque dent perdue et non remplacée entraîne des déséquilibres organiques, un écartement et une fragilisation des dents saines restantes et une modification de la mâchoire.

Un accompagnement physique chez le dentiste, surtout lors des premiers rendez-vous, peut s’avérer nécessaire afin de rassurer patient et dentiste quant au sérieux du suivi. Le processus nécessite souvent pédagogie et patience, malgré l’urgence, car de nombreux usagers ont une peur bleue des soins dentaires, notamment s’ils ont beaucoup souffert de pulpites aiguës.

Mais rien n’est plus gratifiant que de voir une personne qui s’était mise au banc à cause de son aspect dentaire retrouver un éclatant sourire et peu à peu remordre dans la vie à belles dents. Il est spectaculaire de voir comment on peut se métamorphoser après avoir retrouvé le plaisir de parler, d’ouvrir la bouche, de manger et de rire. Il faut agir avant que les stigmates ne fassent partie intégrante de la personnalité et entraînent un isolement social et affectif complet. "Jamais je n’ai voulu qu’un mec m’embrasse avec mes chicots pourris, avoue Mona. Ça doit l’écoeurer. Moi, en tout cas, je ne pourrais jamais embrasser un mec avec des dents pourries et sales comme les miennes !"

Merci aux gens des Forums ASUD, hepatites.net…... aux usagers et personnels de la Mosaïque à Montreuil, de Charonne, de la Clinique Liberté à Bagneux, de Sida Parole, à Act-Up, à Annie Rosset, et à tous les usagers, galériens, teuffeurs et "toxicrates12" qui ont bien voulu me parler.
A ceux qui veulent en savoir plus sur le sujet, nous recommandons l’excellente synthèse du Dr Fabien Cohen dans l’ouvrage : "Les traitements de substitution pour les usagers de drogues" de D. Touzeau et C. Jacquot, Ed. Arnette, 1997.

Coût des prothèses : le point de vue d’Annie Rosset

Annie Rosset, pilier de la Clinique Liberté à Bagneux (92) et travailleuse sociale engagée et efficace, est aussi l’antithèse de la langue de bois. Elle a aidé et soutenu de nombreux patients usagers dans leurs démarches pour les aider à retrouver une dentition satisfaisante. A part la prison, où le service est minimum mais gratuit, et quelques très rares services, aucun dispositif ne prend en charge la totalité d’une prothèse ou la mise en place de bridges, couronnes... et encore moins les très onéreux implants. L’aspect financier étant souvent un obstacle majeur à la restauration des dents, Annie a accepté de livrer quelques tuyaux utiles aux plus démunis.

Les personnes dont les ressources mensuelles n’excèdent pas 744,67 euros1 peuvent profiter d’un "crédit d’impôt"2 qui octroie 100 à 400 euros (selon l’âge) directement versés à la mutuelle de leur choix pour aider à la mutualisation, à charge pour le bénéficiaire de payer le complément de la cotisation. Les bénéficiaires de l’AAH habitant Paris depuis au moins trois ans et touchant l’allocation spéciale de la ville de Paris peuvent demander à la mairie une aide exceptionnelle pour une mutuelle. Ensuite, dans certains cas, il est possible de faire une demande d’aide exceptionnelle et ponctuelle à la Sécurité Sociale. Celle-ci doit toujours être judicieusement argumentée et faite par un travailleur social. Mais on peut aussi s’adresser aux assistants sociaux de la Sécu, en général très compétents3.

Adhérer à une mutuelle
"Dans tous les cas, insiste Annie, il est vivement conseillé d’adhérer à une mutuelle d’abord et de demander l’aide ensuite si l’on veut que cela soit accepté, quitte à prendre le plus bas de la gamme et à opter pour mieux après. Il faut impérativement montrer qu’on fait des efforts financiers de son côté. Personnellement, je m’efforce de ne pas laisser apparaître dans mes demandes la moindre allusion à une éventuelle toxicomanie des personnes et je rédige mes courriers et demandes sur du papier à en-tête de l’hôpital auquel est rattachée la Clinique Liberté. On ne sait jamais quelles peuvent être les représentations concernant cette question chez les interlocuteurs et décideurs."

Pour donner une idée du montant des aides cumulées parfois obtenues, Annie cite le cas d’un patient de la clinique Liberté : "Le prix de son appareil dentaire complet avoisinait 2600 euros. Au total, nous avons obtenu 1800 euros. 800 euros restaient donc à la charge du patient, dont les paiements purent être échelonnés sur plusieurs mois" Ce chiffre est purement indicatif et correspond à un appareillage de moyenne gamme, le bas de gamme étant déconseillé dans la mesure du possible. "Mais le plus dur, explique Annie, est sans doute d’amener les gens à faire la démarche, à aller chez le dentiste, chercher un devis, les suivre pour qu’ils respectent les rendez-vous..." Un travail en soi, sur la durée et à coordonner avec les contraintes administratives. Car les aides exceptionnelles de la Sécu sont perdues si la personne n’a pas fait les soins au bout d’un an... et tout est à refaire.

Une fois les prothèses posées, il faut s’y habituer. Certains patients ont besoin d’être soutenus pour accepter quelques jours de léger inconfort - un petit prix à payer pour retrouver un sourire éclatant. Et si alors parfois s’opère une métamorphose intéressante, c’est loin d’être systématique. Les gens vont mieux, ont retrouvé l’estime de soi et peuvent s’alimenter normalement, même si leurs problèmes psycho-sociaux ne sont pas résolus pour autant. Les soins dentaires sont une étape autant qu’un indicateur. Si les gens font les démarches d’eux-mêmes, cela prouve qu’ils sont dans une dynamique positive. - J. K.


1 Et ne bénéficiant donc pas de la CMU complémentaire

2 Voir : http://mutuelle-assurance.assurprox.com/credit-d-impots.html

3 Pour ceux qui ne bénéficient pas d’une couverture maladie, signalons le PASS bucco-dentaire de la Pitié-Salpêtrière, connu pour la qualité de sa prise en charge, ainsi que le bus dentaire de la Seine-Saint-Denis



1 CMS : Centre médico-social (dispensaire)
2 Acides : LSD
3 Bhong : pipe à eau avec appel d’air pouvant potentialiser les effets du cannabis fumé
4 Teufs : fêtes, free-parties, etc. - Tekos : teknival
5 base : cocaïne free-base qui se fume essentiellement (équivalent du crack)
6 Sub : Subutex® (buprénorphine)
7 Skenan® : sulfate de morphine, utilisé pour traiter les douleurs intenses ou rebelles. Rivotril : benzodiazépine à action sédative
8 Renutryl® : médicament hyper protéiné et vitaminé dispensé comme complément alimentaire
9 Beuh : cannabis sous forme de sommités fleuries (herbe)
10 L’héroïne vendue dans la rue contient rarement plus de 5% de principe actif
11 Hyperesthésie : hypersensibilité tactile, au contact ou à la douleur
12 Usagers de drogues socialement bien insérés ou issus de classes sociales favorisées