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SWAPS nº 52

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Enquête

Enquête sur l'articulation du médical et du social en addictologie

COLLECTIF DES TRAVAILLEURS SOCIAUX
AUPRÈS DES USAGERS DE DROGUES

groupe "articulation sociale et médicale"
Aline Di Carlo, Christophe Privileggio, Donnatienne Barrier,
Rosa Ramdani, Christiane Saliba Sfeir, Thierry Jouet
6, Rue Richemont, 75013 Paris / social.tsud@yahoo.fr

Dans la plupart des CCAA1, Ecimud2 et CSST3 hospitaliers de la région parisienne, l'orientation des patients vers le travailleur social n'est pas systématique et reste subordonnée à l'appréciation préalable du personnel paramédical ou médical. Un groupe de volontaires du collectif TSUD formé d'intervenants auprès d'usagers de drogues a mené une enquête sur la problématique de "l'articulation du médical et du social en addictologie". Il présente ici ses travaux.

Les formations, l’approche des usagers ainsi que l’éthique et la déontologie vont dans le sens d’une prise en charge globale de la personne dépendante. Pourtant, certains patients ne bénéficieront pas d’une prise en charge sociale, ce qui fausse l’analyse d’une situation et risque de donner lieu à un projet de soin incomplet, voire inadapté.
Les orientations vers les travailleurs sociaux sont souvent établies sur le constat d’une précarité économique et matérielle, ce qui ne recouvre qu’un des champs de leur intervention. Or, tant pour l’évaluation sociale que pour le diagnostic social, l’approche est transversale et multifactorielle.
En favorisant un contexte d’urgence, l’usager-patient, le travailleur social et même le service se retrouvent dans diverses difficultés et contradictions. Si l’on considère que le lien et la confiance sont des préalables à tout accompagnement social et que leur corollaire est le temps, l’urgence est une ennemie ! D’un point de vue théorique, demander de trouver une/des solution(s) dans l’urgence, c’est demander d’être aussi magique que le produit. Dans le travail social en addictologie, la composante du temps est constitutive de l’élaboration du lien et sert l’ensemble du processus thérapeutique.

Quelle "représentation" du travailleur social au sein des équipes soignantes ?
Ces dysfonctionnements pouvant provenir des représentations qu’ont les collègues médicaux et paramédicaux et administratifs des professions du travail social, un questionnaire a été élaboré par le collectif TSUD afin d’avoir un outil de mesure "objectif" par rapport à cette question des représentations.
Selon ses résultats, le travailleur social se révèle comme un bon partenaire du médecin, bien qu’il souffre d’être dans la prescription de celui-ci. Le blocage se retrouve plutôt du côté du personnel paramédical, qui a également sa propre logique d’orientation.
Les éléments essentiels constatés dans l’analyse du questionnaire peuvent être classés en trois thèmes : les missions perçues, la présence aux différents moments de la prise en charge, la valorisation du travail en équipe.

Les missions perçues du travailleur social en addictologie
Il ressort de l’enquête que "l’évaluation sociale" n’apparaît pas comme faisant partie des compétences d’un travailleur social. Celui-ci est identifié par deux tiers des participants comme un "accompagnant" et pour un tiers comme un "prestataire" chargé des ouvertures de droits à la CAF, Sécurité sociale, Cotorep...
Pourtant, l’évaluation et le diagnostic social sont des compétences propres aux travailleurs sociaux. Dans l’action sociale, l’évaluation est un acte volontaire (ce qui la distingue de l’enquête et du contrôle qui sont subis). Elle consiste à attribuer une valeur à un ensemble de pratiques en fonction d’objectifs précis, à connaître l’effet de ces pratiques et des politiques auprès des publics, à juger de la pertinence de l’organisation sociale. Elle est inhérente à toute action4. Le TS établit "un diagnostic social complémentaire du diagnostic médical et des besoins de soins infirmiers, en envisageant l’individu dans sa globalité, c’est-à-dire avec sa personnalité et dans son environnement familial, social et culturel"5.
L’accompagnement social quant à lui est défini comme "la relation contractuelle [...] entre un agent spécialisé et un usager d’un service d’action sociale". Les situations qui peuvent solliciter un accompagnement sont multiples. L’acte de comprendre et de faire comprendre exige des relations de proximité, "un moment vécu en commun". Il demande un accord formalisé ou implicite entre l’accompagné et l’accompagnant. Cette notion d’accompagnement privilégie la notion de solidarité dans le travail social et permet de partager l’action avec l’usager6. La prise en charge globale de l’usager-patient appelle ainsi à une complémentarité de l’évaluation socio-éducative et médicale, d’autant plus réalisable que les champs de compétences soient reconnus et identifiés.

Présence aux différents moments de la prise en charge
Plus de la moitié des participants (dont 100% des médecins mais seulement 41% des infirmiers) estiment que le travailleur social doit intervenir tout au long de la prise en charge de l’usager-patient. Or dans les faits, l’intervention du travailleur social ne se fait qu’après une première évaluation (médicale, infirmière ou psychologique) sauf à la demande expresse de ses collègues en cas d’urgence sociale.
Il est nécessaire de rappeler que le travailleur social agit en tant que professionnel mettant en oeuvre "un ensemble de savoirs, de compétences, de valeurs acquises, certifiées à travers des formations et des diplômes en travail social, perfectionnées dans l’exercice de sa profession"7. Les travailleurs sociaux sont donc des professionnels qualifiés à mener le champ de l’action sociale globale.
L’action sociale, c’est bien l’ensemble de moyens par lesquels une société agit sur elle-même pour préserver sa cohésion, notamment par des dispositifs législatifs ou réglementaires et par des actions visant à aider les personnes et les groupes les plus fragiles à mieux vivre, à acquérir ou à préserver leur autonomie et à s’adapter au milieu social environnant. Elle vise prioritairement à lutter contre des situations d’exclusion caractérisées par des problèmes multiples et complexes. Ainsi, le travailleur social est le seul à même de mener l’évaluation nécessaire à la prise en charge sociale de l’usager-patient, dans un contexte de prise en charge pluridisciplinaire et globale. Et selon les statuts de fonctionnements des structures type CSST, CCAA ou Ecimud, le moment de cette première intervention n’est pas toujours spécifié.

Valorisation du travail en équipe pluridisciplinaire
Le guide des bonnes pratiques concernant les missions assurées par les CSST (Cramif, juin 2006) stipule que "la prise en charge sociale et éducative fait partie intégrante de la prise en charge thérapeutique. Elle doit être associée à la prise en charge médicale et psychologique, en articulation avec les missions d’accueil, d’information et d’orientation. Les intervenants socio-éducatifs doivent être en mesure d’une part de repérer chez les usagers les conduites à risques et d’usages nocifs ou de dépendances, et d’autres part de favoriser leur accès à une prise en charge médicale et psychologique adaptée".
S’il n’est pas fait directement mention du moment précis de l’intervention du travailleur social, y sont spécifiés très clairement la notion de complémentarité des interventions, les compétences spécifiques de chaque intervenant et le champ utile de chaque professionnel pour travailler ensemble dans un même intérêt, celui de l’usager-patient. Au même titre, dans le champ de l’addictologie, l’intervention médicale n’a pas valeur de priorité dans la prise en charge et le suivi du patient-usager.
Enfin, la moitié des participants affirment l’aspect complémentaire des interventions du travailleur social, un tiers évoquent ses compétences professionnelles, tandis que 18% ne se prononcent pas sur cette question. Cette notion de complémentarité leur est donc commune, comme discuté précédemment.
Il convient d’insister sur la nécessité d’assurer des conditions de complémentarité par une reconnaissance mutuelle des champs spécifiques de compétences. Presque un tiers de l’échantillon ne se prononce pas clairement sur cette nécessité de reconnaissance réciproque. Ceci est sans doute un révélateur du travail de communication et de changement de représentations à entamer par les travailleurs sociaux, pour valoriser leur travail et le rendre plus visible dans cette approche globale de l’usager-patient dans son environnement social, familial et culturel. Ils ont à jouer le rôle d’interface entre les institutions et l’usager.

 

Le collectif TSUD

Le Collectif des travailleurs sociaux auprès des usagers de drogues (TSUD) défend l’idée que l’évaluation sociale est constitutive du projet de soin personnalisé du patient-usager. L’évaluation et le diagnostic social sont des compétences propres aux travailleurs sociaux. L’évaluation sociale se définit comme "l’estimation de la valeur, mesure de l’importance et des effets". De ce fait, elle ne saurait être pensée qu’autour des seuls usagers en précarité et ne peut être réduite à des actions ponctuelles urgentes. Pourtant, l’intervention sociale se situe généralement en aval de la prise en charge médicale, et l’orientation vers le travailleur social se fait sur "prescription" du référent médical. Et cette suprématie relativement importante du médical et du psychologique dans les équipes pluridisciplinaires se traduit souvent par un sentiment de dévalorisation chez certains travailleurs sociaux de ces équipes.
Conscients que la valorisation de leurs métiers et de leurs missions passe par une meilleure lisibilité et communication qui leur incombent, les membres du collectif gagent que les dysfonctionnements de terrain proviennent des "représentations" que leurs collègues du champ médical et psychologique ont de leurs professions sociales et éducatives, d’où l’initiative d’étudier auprès de ces professionnels le rôle du travailleur social en addictologie.

Méthodologie et résultats

Le choix d’un questionnaire avec questions fermées et semi ouvertes a été adopté. Celui-ci a été proposé aux différents professionnels de quinze structures parisiennes à l’exception des travailleurs sociaux. La moitié des structures de l’échantillon relevaient de l’Assistance publique des Hôpitaux de Paris (AP/HP) et l’autre moitié du secteur associatif (CSST, CCAA).
Soixante-cinq professionnels ont été interrogés : 13 médecins somaticiens, 7 médecins psychiatres, 3 directeurs de structure, 17 infirmiers(res), 8 psychologues, 4 aides-soignants, 8 secrétaires, et 5 "autres" (comptable, agent d’entretien...).
Le taux de participation a été de 64%. Le questionnaire était anonyme et n’incluait aucune composante sur le sexe des interviewés.



1 CCAA : Centre de consultation et d’accueil en alcoologie
2 Ecimud : Equipe de coordination et d’intervention auprès de malades usagers de drogues
3 CSST : Centre de soins spécialisé en toxicomanie
4 Observatoire départemental de l’action sociale (ODAS), guide méthodologique, Paris, 2001 et notions reprises et réaffirmées dans plusieurs travaux de C. De Robertis, B. Bouquet, H. Hatzfeld…
5 Bouquet B., Garcette C., Assistante Sociale aujourd’hui, Maloine, Paris, 2002, p.110.
6 Barreyre Y., Bouquet B., Chantreau A., Lassus P., (sous la direction de), Dictionnaire critique d’action sociale, Bayard, Paris, 1995.
7 Bouquet, B., Garcette C., op.cit, p.22.