Santé
Réduction des Risques
Usages de Drogues


Recherche dans SWAPS avec google
   

SWAPS nº 52

vers sommaire

Dossier : opiacés et sexualité

Méthadone et troubles de la sexualité : mécanismes et prise en charge

par Laurent Michel,
Centre de traitement des addictions, Hôpital Emile Roux, Limeil-Brévannes

Troubles de la libido ou de la sexualité font partie des effets secondaires associés aux médicaments de substitution aux opiacés, et notamment à la méthadone. Le docteur Laurent Michel présente un état des connaissances cliniques et thérapeutiques, et revient sur la question encore floue des différences entre buprénorphine haut dosage et méthadone en la matière.

Les bénéfices résultant de la mise sur le marché en France depuis 1996 des médicaments de substitution aux opiacés (MSO, buprénorphine haut dosage et méthadone) sont incontestables. Un certain nombre d’effets secondaires sont cependant associés à leur usage. Les plus fréquemment évoqués avec la méthadone sont des sueurs, des troubles digestifs (constipation, nausées), une sécheresse de bouche, des troubles du sommeil, une sédation mais aussi des troubles de la libido ou de la sexualité.

Ces derniers troubles, et leur survenue au cours de l’usage d’opioïdes en général, sont bien connus chez les usagers de drogues (substitués ou non) mais aussi chez les non-usagers de drogues traités par des opioïdes pour lutter contre la douleur.

Troubles de la libido et troubles sexuels
Il peut s’agir de troubles de la libido, avec baisse du désir et des manifestations physiologiques associées (troubles de la lubrification vaginale, de la fonction érectile, baisse du volume d’éjaculation...), perte d’intérêt pour la sexualité, et de troubles sexuels tels que, pour les hommes, troubles de l’érection, d’éjaculation retardée, retard à l’orgasme ou anorgasmie, et pour les femmes, retard à l’orgasme ou anorgasmie, vaginisme et irrégularité du cycle.

Ces troubles - notamment ceux de l’érection - sont associés à une altération de la qualité de vie, surtout dans sa dimension émotionnelle. Chez les patients traités par MSO, hormis leur impact affectif, ils peuvent altérer l’observance des MSO et leur efficacité. Leur fréquence est variable, de 11% à 70% selon les études, parfois identique à celle observée en population générale.

Facteurs associés et facteurs confondants
Les facteurs associés aux troubles sexuels sous méthadone sont l’âge, l’existence de troubles psychiques ou psychiatriques, un trouble dépressif, l’absence de partenaire sexuel stable, la prise d’héroïne par le partenaire habituel.

Dans l’étude de Dyer et coll.1, ce sont les patients expérimentant des symptômes de manque entre 2 prises quotidiennes successives de méthadone qui présentent le plus de troubles de la lidido (mais sans lien avec la fréquence des troubles sexuels), suggérant, du fait de posologies de méthadone plus élevées pour ces patients, des particularités pharmacocinétiques dans le métabolisme de la méthadone.

Cependant, dans de multiples études, l’évaluation des troubles sexuels se fait de manière rétrospective, avec des outils non standardisés et de faibles effectifs. Certains facteurs confondants comme la prise associée d’alcool, d’antihypertenseurs, de psychotropes, de traitements présentant des effets secondaires anticholinergiques, un tabagisme ou l’existence de troubles psychiatriques associés ne sont pas recherchés.

Causes et mécanismes
Les opiacés agissent à différents niveaux pouvant influencer la libido ou la sexualité : sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, sur la production de prolactine et directement sur la production testiculaire de testostérone.

Ces trois types de perturbations ont comme principale conséquence un impact sur la production de testostérone. La baisse de testostérone plasmatique en dessous de la normale est associée à une baisse de la libido et à des troubles de la fonction érectile en population générale. De même, les hommes présentant des taux d’hormones sexuelles bas (hypogonadisme) voient leur fonction érectile et leur libido augmenter sous traitement hormonal substitutif. Cependant, la libido est fortement dépendante également de l’état de santé psychologique alors que les troubles sexuels (de l’érection en particulier) sont particulièrement influencés par le terrain somatique sous-jacent, vasculaire, neurologique et par les influences toxiques (iatrogènes ou liées à la prise de drogues illicites).

Devant ces troubles, une évaluation psychologique, un bilan somatique et la recherche de toxiques ou de thérapeutiques associés s’imposent donc.

Chez les femmes, les perturbations de la sexualité ou de la libido entraînées par les MSO seraient essentiellement liées à une perturbation de la production cyclique normale des hormones régulatrices LH et FSH.

Des perturbations des taux de testostérone sont fréquemment relevées chez les patients traités par méthadone. Il pourrait exister une corrélation inverse entre posologie de méthadone et taux de testostérone. Cet abaissement de la testostérone n’est pas toujours retrouvé quand existent des troubles sexuels sous héroïne, et un lien entre mesure des troubles sexuels et taux de testostérone ou prolactine n’est pas toujours objectivé. Les facteurs associés à la baisse de testostérone chez les patients traités par méthadone sont un poids élevé et des troubles dépressifs.

Stratégies de prise en charge
Un bilan minimum est indispensable avant toute prise de décision thérapeutique en milieu spécialisé. La nature des troubles peut orienter ce bilan : recherche de facteurs plus psychologiques, relationnels ou environnementaux en cas de baisse de la libido, bilan somatique et recherche de causes iatrogènes ou toxiques prioritaires en cas de troubles de l’érection chez l’homme.

Le bilan hormonal devrait systématiquement être proposé aux patients traités au long cours par méthadone.
Dans un premier temps, il faut éliminer les facteurs facilement identifiables :-

- traiter les troubles anxieux ou dépressifs mais en évitant les antidépresseurs fréquemment générateurs de troubles sexuels (beaucoup inhibent la recapture de la sérotonine) ;
- agir sur les toxiques associés (alcool, drogues illicites...) ;
- remplacer les thérapeutiques habituellement génératrices de troubles sexuels ou de la libido (antidépresseurs, antipsychotiques, certains diurétiques...) ;
- traiter les éventuelles affections sous-jacentes dépistées.

Une réduction de la posologie de la méthadone peut être envisagée si la stabilisation du patient paraît le permettre, sachant néanmoins que la dose-dépendance de ces effets n’est pas définitivement établie et que, pour que le bénéfice soit significatif, d’importantes modifications de posologie sont probablement nécessaires.

L’abaissement des taux de testostérone étant inversement corrélé au poids, un régime doit être proposé en cas de surpoids.
Si le bilan hormonal met en évidence un hypogonadisme avec un taux de testostérone < 12 nmol/l, un traitement substitutif transdermique peut être initié. Ce traitement n’aura cependant pas d’effet si les troubles surviennent sans hypogonadisme biologique.

Les facteurs associés à l’efficacité d’un tel traitement en population générale sont :
- l’existence de facteurs de risques vasculaires de dysfonction érectile,
- la présence de comorbidités,
- la brièveté du traitement par androgènes.

Il y a donc un probable déclin de l’efficacité pour des périodes prolongées de traitement, notamment en cas de remontée des taux de testostérone. L’efficacité sur la fonction érectile (mais pas sur la libido) est inversement proportionnelle aux taux plasmatiques initiaux de testostérone. L’innocuité au long cours d’un traitement substitutif hormonal par androgènes n’est cependant pas démontrée. Ce type de traitement peu également être envisagé chez la femme.

Un changement de traitement pour la buprénorphine haut dosage peut également être envisagé avec le patient en cas d’échec des autres stratégies pour certains auteurs2 mais pas pour d’autres3.

Enfin, l’usage d’agonistes dopaminergiques comme la bromocriptine (mais aussi le bupropion ou le méthylphénidate) donnerait également des résultats positifs mais n’est pas dénué d’effets secondaires. Dans une étude menée auprès de patients traités par méthadone et souffrant de troubles sexuels, 65% des hommes et 36% des femmes répondaient positivement au traitement par bromocriptine.

La prescription de sildénafil (Viagra®) est également envisageable, une fois les contre-indications éliminées.

Conclusion
Les troubles de la sexualité ou de la libido sont relativement fréquents lors d’usage prolongé d’opioïdes et pourraient l’être encore plus au cours des traitements par méthadone. Leur dépistage est important car ils conditionnent la qualité de vie et l’observance du traitement par les patients. Une influence directe sur l’axe hormonal gonadotrope, se traduisant par une baisse des taux de testostérone, est l’explication la plus communément admise. Cependant, d’autres facteurs ou co-facteurs très fréquents doivent être systématiquement recherchés et pris en charge, comme les troubles psychiques, la prise persistante de toxiques ou de médicaments (psychotropes, antihypertenseurs notamment...), et/ou une affection somatique sous-jacente.

Les stratégies de prise en charge comprennent l’éradication des facteurs favorisants, le traitement de la dépression, la supplémentation hormonale en cas d’hypogonadisme biologique, le régime en cas de surpoids et, à un moindre degré, la réduction des posologies de méthadone, le changement pour la buprénorphine haut dosage et éventuellement l’usage d’agonistes dopaminergiques.

De toute évidence, des études contrôlées précisant la fréquence de ces effets, leur physiologie et les recours thérapeutiques sont encore nécessaires.



1 Dyer KR, White JM,
"Patterns of symptom complaints in methadone maintenance patients",
Addiction, 1997, 92, 11, 1445-55
2 Hallinan R et al.,
"Hypogonadism in men receiving methadone and buprenorphine maintenance treatment",
Int J Androl, 2008, in press.