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SWAPS nº 52

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Etat des lieux

Hépatite C et addictions : entre espoirs et inquiétudes

par Marie Jauffret-Roustide

Des nouvelles plutôt encourageantes du côté du dépistage et de la prise en charge, mais des indicateurs épidémiologiques toujours alarmants : c'est le constat établi par Marie Jauffret-Roustide à l'occasion des rencontres interrégionales "Hépatites et addictions".

Il y a trois ans, à l’occasion d’un congrès organisé par l’association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (Anpaa), l’Anitea et l’Inserm, Swaps traitait de la question de la prise en charge de l’hépatite C chez les usagers de drogues, avec des conclusions plutôt pessimistes. Aujourd’hui, Swaps saisit à nouveau l’occasion d’un congrès1 organisé an mars 2008 pour faire le point sur cette question.

Le constat dressé lors de ces rencontres interrégionales "Hépatites et addictions" fut plutôt optimiste et révélateur des progrès effectués sur la question du dépistage et de la prise en charge de l’hépatite C chez les usagers de drogues, particulièrement visibles lors de la présentation d’expériences locales innovantes dans le domaine. Les mots de bienvenue des organisateurs ont tenu à souligner dès le début de cette journée le chemin parcouru sur la question des addictions et de l’hépatite C ces dernières années, en constatant unanimement que le temps des hépatologues refusant de prendre en charge des usagers de drogues actifs était désormais révolu. Des présentations générales présentant les points de vue clinique, psychiatrique, épidémiologique, historique ainsi que le point de vue des patients se sont ensuite succédées afin de présenter la question dans sa globalité.

Démarrer le traitement
Ainsi, Pascal Melin, du CH Saint-Dizier, a présenté un plaidoyer pour la mise sous traitement VHC des usagers de drogues infectés, pointant à l’aide de multiples références épidémiologiques l’absence de contre-indications entre traitement VHC et usage de drogues. Même si 70% des usagers de drogues traités pourraient guérir aujourd’hui, trop peu ont encore accès au traitement. La consommation d’alcool peut, en revanche, avoir un effet sur la réplication virale et sur la vitesse de progression de la fibrose. Pascal Melin a toutefois pointé l’importance d’éviter les messages de prévention trop simples basés uniquement sur l’interdiction de toute consommation de produits psychoactifs, et l’intérêt de favoriser les prises en charge multidisciplinaires globales.

La question de la prise en charge de l’hépatite C et des comorbidités psychiatriques a ensuite été abordée par Laurent Michel, de Limeil-Brevannes, qui a rappelé que les troubles psychiatriques sont encore aujourd’hui trop largement impliqués dans les réticences à démarrer un traitement et dans les problèmes d’observance et de rupture thérapeutique, alors que ces troubles sont dans la majorité des cas peu graves et faciles à prendre en charge. Laurent Michel a conclu que les recommandations de la conférence de consensus de 2002, qui préconisaient de limiter l’accès au traitement VHC chez les patients présentant une maladie psychiatrique, n’avaient plus lieu d’être et a proposé des pistes concrètes pour faciliter la prise en charge de l’hépatite C chez des patients présentant des comorbidités psychiatriques à l’entrée en traitement ou susceptibles d’en développer lors de la mise sous traitement.

L’importance de la consultation psychiatrique avant et pendant le traitement a été rappelée. Ce contact avec un psychiatre permet de dépister, traiter ou stabiliser suivant les cas, mais également de dédramatiser et d’informer sur les effets indésirables possibles du traitement VHC et sur l’existence de moyens efficaces pour les prendre en charge. Les troubles dépressifs sous interféron seraient le plus souvent simples à traiter, d’où l’importance de l’accompagnement psychologique lors du traitement à la fois pour le patient, et si besoin, l’entourage.

L’éducation thérapeutique
SOS-Hépatites a présenté le point de vue du patient concernant l’accès au dépistage et aux soins. La représentante de l’association a d’abord rappelé que l’accès au dépistage s’est grandement amélioré ces dernières années, tant dans le dispositif de droit commun que dans des milieux très spécifiques tels que des rassemblements festifs où le dépistage peut être également proposé. Mais des progrès restent à accomplir dans le domaine de la prise en charge, principalement sur les questions d’éducation thérapeutique (qui serait encore aujourd’hui limitée à l’apprentissage de l’auto-injection et ferait encore peu de place à l’information sur le traitement) et de prise en charge pluridisciplinaire, pour laquelle la question de la prise en charge psychiatrique ou psychologique reste encore à promouvoir ainsi que la prise en charge globale du patient dans sa vie sociale, affective et familiale.

Un point de vue historique faisant un parallèle entre le sida et l’hépatite C a enfin été décliné par Didier Spinhirny, qui a rappelé la nécessité de travailler sur la qualité de vie du patient, l’intérêt de la prise en charge pluridisciplinaire et de l’accompagnement, et la prise en compte des conditions de vie des patients, et plus particulièrement la précarité sociale - mais aussi la nécessité de poursuivre l’information sur les risques de transmission et l’accès aux outils de réduction des risques afin d’éviter les contaminations chez les plus jeunes usagers.

Les innovations locales
Les présentations de multiples expériences locales innovantes se sont ensuite succédées. Une expérience d’éducation thérapeutique en matière d’hépatite C a été présentée par Annie Salsé, infirmière à Montpellier. Les résultats du protocole Pegobs montrent ainsi que l’éducation thérapeutique peut être associée à une meilleure observance au traitement, une meilleure réponse thérapeutique, mais peut également constituer un gain économique. Une expérience de prise en charge intégrée à Limoges a été présentée par Pierre Villéger, Catherine Chevallier et Maryline Debette Gratien. Ils ont décrit la progressive prise de conscience des médecins autour de la nécessité d’améliorer les pratiques de dépistage et de prise en charge qui a amené la démarche d’aller au devant des patients en ouvrant en 2007 une consultation avancée au sein d’un CSST. Cette consultation pluridisciplinaire a permis de faire évoluer les représentations des uns et des autres autour des patients, d’améliorer l’accès au dépistage puis au traitement des patients usagers de drogues, grâce à la mise à disposition de moyens non invasifs de fibrose hépatique.

Une expérience centrée autour du dépistage et de la consultation d’hépatologie au sein d’un CSST a été relatée par Martine Bidault, cadre de santé, et Valérie Durand-Roumy, hépatologue. En 2004, un double constat alliant un manque de sensibilisation des patients au dépistage VHC et un défaut de prise en compte des pratiques à risque des usagers par les professionnels de santé dans l’accès au dépistage était dressé au sein du CSST. Un référent dépistage a alors été mis en place qui a permis de faire progresser l’accès au dépistage de 73% en 2005 à 88% en 2007, l’objectif étant "100% de dépistés". Cette amélioration du dépistage a été combinée à la mise en place d’une consultation d’hépatologue au sein du CSST.

Francis Gaches, du CH de Toulouse, a décrit une expérience de réflexion autour des raisons des échecs et des obstacles à la prise en charge du VHC chez les usagers de drogues, prenant en compte à la fois le point de vue des patients et des professionnels à partir d’un spectacle mettant en scène les difficultés liées au problème de rapidité d’accès au traitement, du manque de communication et d’informations autour du traitement, et des problèmes d’interférence avec le traitement liés à la précarité et aux addictions. Des propositions ont ensuite été formulées autour de la création d’un "circuit hépatite" permettant d’avoir une prise en charge pluridisciplinaire au sein d’un même lieu et dans des délais rapides. L’expérience Toxcan, menée au sein du Comité étude information drogue (CEID) de Bordeaux et présentée par Brigitte Reiller, a mis en évidence l’intérêt du Fibroscan® pour sensibiliser les usagers de drogues à l’accès au dépistage et aux soins en faisant prendre conscience aux usagers de l’état de leur foie, sans avoir recours à la biopsie et à des délais d’attente trop longs, avec la proposition d’une prise en charge pluridisciplinaire dans une unité de lieu.

De nouveaux outils de RdR
Quatre ateliers ont été organisés afin de proposer des réponses concrètes aux problématiques posées lors des interventions.

Lors de l’atelier "conduites addictives et hépatite C", la question de la réduction des risques a été abordée, en proposant la diffusion de nouveaux outils de réduction des risques adaptés aux pratiques des usagers, de favoriser l’information par les pairs, la formation des médecins et l’information en milieu scolaire. Les difficultés de prise en charge des dépendances liées à l’alcool et le manque de sensibilisation sur la question du cannabis, pouvant accélérer le processus de fibrose ont été discutés, d’où l’importance d’outils comme le Fibroscan pour amorcer un dialogue entre le patient et l’hépatologue autour de l’état hépatique et des comportements addictifs.
L’atelier "prédépistage et dépistage : quelles techniques ?" est parti du constat de disparités géographiques et associatives quant à l’accès au dépistage, des difficultés de motivation au dépistage tant du côté des usagers que des équipes soignantes et du manque de moyens techniques de dépistage validés. Des propositions ont été faites concernant les techniques alternatives au prélèvement veineux (salivettes, buvards, micro-prélèvements), l’amélioration de l’accès au Fibroscan, et la mise en place de référents hépatite C dans les structures.
L’atelier "quelles possibilités de traitement aujourd’hui ?" a mis en évidence la nécessité de revoir les conclusions de la conférence de consensus de 2002 sur l’hépatite C relatives à la prise en charge des usagers de drogues, l’importance de la prise en charge pluridisciplinaire et d’une attitude concertée des hépatologues et des addictologues face au patient usager afin de produire un discours univoque.
L’atelier "errance, précarité et traitement" a souligné la complexité de la prise en charge de la précarité liée au manque de ressources, aux manques de moyens de la psychiatrie, et au désir ambivalent de certains patients de sortir de la marginalité, et a proposé d’informer et de motiver les pouvoirs publics sur ce problème, d’accompagner les patients dans leurs démarches sociales au plus près en proposant également une prise en charge psychologique, et de favoriser les partenariats entre structures.

Ces rencontres interrégionales ont mis en évidence la volonté de réflexion des intervenants sur leurs pratiques et leurs représentations autour des addictions et de l’hépatite C, le souhait de favoriser un dialogue entre professionnels chargés des hépatites et des addictions (médecins, infirmiers, travailleurs sociaux...) ainsi qu’une prise en charge pluridisciplinaire laissant une place importante aux psychologues et psychiatres et la nécessaire prise en compte des besoins et du mode de vie des patients. L’ensemble de ces éléments à dimension humaine et relationnelle s’inscrivent dans une démarche visant à favoriser l’accès au dépistage et au traitement, qui doit être complétée par des techniques telles que les outils non invasifs de dépistage et les unités de lieux pour le traitement de l’hépatite C et des addictions.

L’épidémie n’est pas enrayée
Ces nouvelles encourageantes au niveau local ne doivent pas faire oublier des résultats plus sombres. L’hépatite C constitue un problème de santé publique majeur, qui touche tout particulièrement les usagers de drogues. La prévalence de l’hépatite C est de moins de 1% dans la population française2, alors qu’elle oscille entre 45%3 et 60%4 chez les usagers de drogues, d’après les données françaises les plus récentes et selon les modes de recueil. La part des usagers de drogues dans l’épidémie est d’environ 80%. Lors de cette journée, nous avons présenté les données épidémiologiques issues de l’enquête Coquelicot menée par l’InVS. L’occasion de rappeler que les usagers de drogues les plus jeunes sont déjà très fortement touchés par l’hépatite C, puisqu’un tiers d’entre eux sont contaminés, et qu’un tiers des usagers de connaissent pas leur statut sérologique. Les pratiques à risque se poursuivent, tant vis-à-vis de l’injection (avec 30% de partage du petit matériel dans le dernier mois) que des autres modes de consommation, le partage de la pipe à crack s’élevant à 81% dans le dernier mois. Ces indicateurs laissent à penser qu’en France, contrairement au VIH, l’épidémie d’hépatite C n’est pour le moment pas enrayée chez les usagers de drogues.

L’exemple néerlandais
Des résultats récents aux Pays-Bas5 tendent toutefois à montrer pour la première fois une baisse de l’incidence du VHC dans cette population, preuve des premiers effets de la politique de réduction des risques sur le VHC. La France ayant mis en place une politique de RdR de manière plus tardive et moins diversifiée, il est probable que les effets soient perceptibles à plus long terme. Ces résultats encourageants montrent toutefois l’intérêt de poursuivre cette politique de manière soutenue et à proposer des mesures innovantes, adaptées à la diversité des modes de consommation susceptibles de transmettre l’hépatite C, des profils et des pratiques des consommateurs.

Au niveau national, différents plans se sont d’ailleurs récemment attelés à cette question de la prévention et de la prise en charge de l’hépatite C : le plan hépatites de 2008 fait une part centrale a la question des usagers de drogues, le plan addictions de 2007 et le plan Mildt de 2008 ont également fait des propositions afin de diversifier et d’évaluer les outils de réduction des risques à disposition des usagers de drogues et de favoriser les moyens non invasifs de dépistage ainsi que l’accès au traitement.

La lutte contre l’hépatite C chez les usagers de drogues doit favoriser l’accès au dépistage et au traitement, mais doit également poursuivre les efforts engagés en matière de prévention des conduites à risque de transmission des hépatites chez les usagers de drogues en adaptant les outils de réduction des risques aux pratiques des usagers.



1 L’Association nationale des intervenants en toxicomanie et addictologie (Anitea), le Groupe régional de recherche et de réflexion des intervenants en toxicomanie et alcoologie d’Aquitaine (Grrita), le Réseau Virus C Aquitaine et le Collège régional des alcoologues aquitains (CRAA) ont organisé les premières rencontres interrégionales Hépatites et Addictions à Bordeaux, avec le soutien du laboratoire Roche.
2 InVS. Enquête de prévalence.
3 45% d’après les données déclaratives de l’enquête Recap (OFDT) portant sur les populations fréquentant les CSST, 55% d’après les données issues de prélèvements salivaires de l’enquête Prelud Bio (OFDT) portant sur les usagers des Caarud, et 60% d’après les prélèvements de sang au doigt l’enquête Coquelicot (InVS) portant sur les usagers fréquentant le dispositif spécialisé (haut et bas-seuil) et les médecins de ville.
4 Jauffret-Roustide M et al., "Séroprévalence du VHC chez les usagers de drogues", BEH, 2006.
5 Van den Berg C et al., "Full participation in harm reduction programmes is associated with decreased risk for human immunodeficiency virus and hepatitis C virus : evidence from the Amsterdam Cohort Studies among drug users", Addiction, 2007, 102, 9, 1454-62.