Santé
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SWAPS nº 51

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IHRA

Nouvelles de la planète RdR

par Nestor Hervé

Une conférence internationale comme celle organisée par l'International Harm Reduction Association (IHRA) à Barcelone du 11 au 15 mai, la 19e du nom, est à la fois l'occasion de lier des contacts et de s'informer sur les différentes expériences menées dans le cadre de la RdR autour du monde. Un voyage - forcément non exhaustif - au-delà de la vieille Europe.

L’océanie, si loin, si proche
En Nouvelle-Zélande, l’alcool est, avec la méthamphétamine, au premier rang des préoccupations, à tel point que le journal de la NZ Drug Foundation s’interrogeait récemment dans un article titré "Let’s drink like the French" sur la culture française de l’alcool, susceptible pour certains d’éviter le "binge drinking". Gerard Vaughan a présenté à Barcelone la campagne de réduction des risques menée par l’Etat néo-zélandais afin de faire évoluer cette culture du "binge drinking", fortement implantée dans le pays, vers un usage plus modéré de la boisson, mais il reconnaît que les progrès dans les changements de comportement sont lents, et plaide pour un effort de longue haleine (abstract 10771).
Toujours en Océanie, le "Pacific Drug and Alcohol Research Network" a recueilli en Papouasie-Nouvelle Guinée des données sur l’usage local d’alcool, de noix de bétel et de cannabis, qui touche une large part de la population, afin de déterminer des outils potentiels de RdR. (715)
En Australie, pays engagé de longue date dans la RdR, des initiatives innovantes se développent, comme ce dépliant consacré aux risques liés aux "chiens sniffeurs" utilisés par la police de l’Etat de Victoria et aux moyens d’y faire face (premier conseil : ne pas consommer toute sa drogue d’un coup lorsqu’un chien approche...) (793), ou ce programme de prévention du syndrome de la "bouche sèche" (dry mouth) lié à la consommation de méthamphétamine et dévastateur pour la dentition (376).

L’Asie, entre développement et blocages
L’Asie est sans conteste la région du monde où la RdR se développe le plus spectaculairement. En témoignaient par exemple les nombreuses communications venues d’Indonésie, allant des premiers efforts d’implantation de mesures de RdR dans les prisons (méthadone disponible dans quatre prisons... sur 363) présentés à Barcelone par Monica Ciupagea, jusqu’à la création d’un cours dédié à la RdR à l’université (934) et à un programme de sensibilisation des journalistes (854). Mais c’est la forte mobilisation des usagers indonésiens qui est la plus marquante, à l’image du "Mural Project" initié à Djakarta, qui consiste à inscrire sous forme de graffitis dans des lieux stratégiques de la ville des messages soutenant les personnes vivant avec le VIH, la RdR ou les difficultés liées à l’usage de drogue. Au-delà de son aspect créatif, cette démarche a une vertu cathartique et induit une image positive des usagers de drogues (846). A noter aussi le travail du groupe Performa (500) et la présentation en réunion plénière de Freddy, leader d’Idusa, un mouvement activiste très motivé et organisé prônant l’"éducation critique" et l’"empowerment" (1096).
Lors de la même session, Ekta Thapa Mahat, du Népal, a témoigné avec beaucoup d’énergie de sa triple condition de femme usagère de drogue et séropositive pour le VIH, et de son besoin vital de travailler.
Nouvel épisode de la "guerre aux drogues" oblige, la Thaïlande, qui doit pourtant accueillir la prochaine édition de la conférence, est restée en retrait. Tout comme la Chine, en pleine polémique sur les événements du Tibet et l’appel au boycottage des Jeux olympiques. Polémique dont les résonances ont atteint la présentation du programme d’échange de seringues (PES) ouvert en 2005 à Chaoyang, un district de Pékin qui compte plus de 4 millions d’habitants. De 128 échanges durant les 3 premiers mois, on est passé à 200000 seringues distribuées pendant l’année 2007 (1114). Distribution d’antirétroviraux et de méthadone et groupes de pairs ont également été mis en place. Selon Kasia Malinowska-Sempruch, qui présentait ces résultats à Barcelone, "la sécurité publique constitue un barrage, et le nombre de poursuites, d’atteintes aux droits et de mises en détention augmente. Le PES risque d’ailleurs être interrompu pendant les Jeux olympiques". Dans la salle, une déléguée chinoise a protesté contre cette vision "pas très holistique" de la Chine, "qui fait beaucoup d’efforts"...

L’Asie centrale dans l’oeil du cyclone
L’Iran, qui compte quelque 3 millions d’usagers de drogues par voie intraveineuse, a commencé à mettre en place des programmes de RdR en 2002. Mais une étude met en évidence une faible couverture de ces programmes : 78% d’un échantillon d’usagers estiment les services de RdR difficiles d’accès, en particulier à cause du poids financier, du manque d’information sur l’existence de ces programmes ainsi que de la peur d’être signalé à la police (763). Une étude pilote sur la substitution par buprénorphine conduite à Téhéran montre des résultats positifs, même si le prix du produit le met hors de portée d’une grande majorité d’usagers (710). Enfin, l’ONG Persepolis a présenté le premier programme dédié aux femmes iraniennes usagères de drogues, ouvert en 2007 après avoir surmonté de nombreux obstacles, qui propose méthadone, échange de seringues, soins de santé primaire, contraception et planning familial... (1327).
Autre approche de la place des femmes, une étude menée au Pakistan s’est intéressée au rôle potentiel des épouses d’UDI dans la transmission du VIH (696).
Olivier Maguet a présenté le programme initié par Médecins du monde à Kaboul (lire Swaps n° 46). Après la phase d’implantation, les objectifs en cours sont la création d’un centre national de formation pour les Afghans travaillant dans la RdR et la mise en place d’un programme pilote de substitution, qui pourrait tester l’utilisation de la teinture d’opium dans ce cadre (935, 941).

L’Afrique, ou l’émergence d’un nouveau front
Longtemps relativement épargnée, l’Afrique est devenue à la fois une importante zone de transit pour le trafic international mais aussi une cible dans le cadre de l’augmentation de la production de drogues, comme l’a expliqué Lanre Onigbogi (Nigeria). Plusieurs facteurs se conjuguent pour accroître cette vulnérabilité : érosion du mode de vie traditionnel, déni des gouvernements, guerres et conflits... Du coup, le nombre d’injecteurs augmente, tout comme celui des jeunes usagers de drogues. Les prostituées et les enfants vivant dans la rue sont particulièrement touchés. La mise au point d’outils de RdR compatibles avec les modes de vie des usagers est indispensable (1357).
A Dar es Salaam (Tanzanie), l’usage d’héroïne augmente, menaçant d’entraîner une nouvelle vague d’infections VIH (1311). A Lagos (Nigeria), une étude a été menée pour déterminer l’usage de drogues dans une cohorte prospective de jeunes de la rue ("street-involved youth"). Sur 468 personnes ayant participé à l’étude, 120 (25%) étaient de sexe féminin. L’âge médian était 23 ans, et 191 (40%) personnes ont rapporté avoir injecté des drogues. L’âge médian de la première injection était 15,5 ans (16-20). Les drogues les plus souvent utilisées lors des premières injections étaient la cocaïne (24%) et la méthamphétamine (20%) (1153).
Une étude menée dans dix pays d’Afrique subsaharienne montre néanmoins que la plus grande partie des drogues illicites est fumée. Les plus hauts niveaux d’injection sont notés en Mozambique et en Afrique du Sud. Ce dernier pays est le seul à disposer de dispositifs de RdR (583).
L’alcool est un autre problème majeur en Afrique du Sud, notamment à la campagne. Un programme de prévention du syndrome d’alcoolisation foetale, dont la prévalence est une des plus fortes au monde, est en cours d’élaboration (1330).

Les multiples maux de l’Amérique latine
Graciela Touzé (Argentine) a présenté la situation de l’Amérique latine face aux drogues. La cocaïne est le produit le plus injecté, mais on trouve aussi de l’héroïne en Colombie et dans le nord du Mexique. En Argentine et en Uruguay, l’usage de la pasta (produit intermédiaire entre la coca et la cocaïne) est en constante augmentation, et a pris le pas sur la consommation traditionnelle de coca.
La consommation d’alcool est particulièrement préoccupante, puisque elle est impliquée dans 4,5% des décès, contre 1,3% dans les pays développés. La "guerre à la drogue" fait de gros dégâts : déforestation de masse, non respect des droits de l’homme et de l’utilisation traditionnelle de la coca.
Argentine, Brésil, Mexique et Uruguay sont les seuls pays à soutenir explicitement la RdR et, avec le Paraguay, à disposer de programmes d’échange de seringues. Seul le Mexique dispose de traitements de substitution, mais à petite échelle (1358).
Au Brésil, on estime à 1000 le nombre d’enfants et d’adolescents vivant dans les rues de Salvador, la capitale de l’Etat de Bahia. La plupart sont usagers de crack, et impliqués dans le vol, le trafic de drogue ou la prostitution. Une unité mobile a été mise en place pour proposer prévention et soins à cette population, par le biais d’une approche innovante basée sur des jeux et d’autres activités, en particulier le "storytelling" (ou l’art de raconter des histoires). Cette technique a en effet montré dans le cadre d’un projet de recherche un potentiel significatif en termes de réduction des risques auprès de ces jeunes (1053).
Une recherche ethnographique a également été menée afin d’étudier l’usage du "pitilho", une cigarette de crack et marijuana, dans cette population. Dans certaines "communautés" de jeunes, l’usage de ce mélange est plus fréquent que celui du crack seul, afin de réduire les effets négatifs du crack. Selon les usagers, l’usage de "pitilho" réduirait l’anorexie, la compulsion, l’agressivité, la dépression et l’isolation sociale par rapport à l’usage de crack seul (1247).
La frontière Mexique-Etats-Unis n’est plus seulement un lieu majeur de trafic. L’usage de drogue y est aussi en forte augmentation. En témoigne une étude menée dans deux petites villes (Mexicali et San Luis Rio Colorado) qui a retrouvé une forte prévalence de pratiques à risques, particulièrement chez les hommes (1194).
C’est aussi dans cette région, à Tijuana, que s’est implantée une clinique proposant le sevrage de l’héroïne par la prise d’ibogaïne sous surveillance médicale. Cette méthode très controversée (et interdite aux Etats-Unis et en France) a été défendue à Barcelone par Claire Wilkins, une responsable de cet établissement (1351) mais aussi par le principal apôtre de l’ibogaïne, Howard Lotsof, qui a plaidé pour la poursuite de recherches sur les potentiels effets positifs de cet alcaloïde extrait d’une plante africaine (559). Un argumentaire balayé par Alex Wodak, au nom de la nécessité de ne pas enfreindre les règlements en matière de traitement, et parce que, "jusqu’à preuve du contraire, ça ne marche pas" (1192).

L’Amérique du Nord, capitale Vancouver...
Le combat engagé par le gouvernement canadien contre la salle de consommation de Vancouver a incontestablement été un des sujets "chauds" de la conférence (lire l'article "Le paradoxe des salles de consommation" dans ce numéro).
Marginalisées, les populations autochtones canadiennes - "premières nations", Inuits et métis - sont largement touchées par l’usage de drogues. A titre d’exemple, 1 usager sur 5 de la salle de consommation de Vancouver est Aborigène. Le Cedar Project, une cohorte de jeunes usagers de drogues aborigènes, a présenté plusieurs travaux, notamment sur l’accès à la méthadone, l’usage de méthamphétamine, l’incarcération... (1278, 79, 81, 85, 87).
Toujours au Canada, une étude s’est penchée sur l’émergence de nouvelles tendances chez les jeunes adultes ayant un usage récréationnel des drogues. Dans cette population, l’usage d’alcool, de cannabis et d’ecstasy est général et la polyconsommation de drogues est la norme. Les répondants ont rapporté utiliser un grand nombre de substances non inclues dans la liste de 23 produits proposée, dont un large éventail des plantes toxiques rarement rapportées dans la littérature scientifique (1095).
La mise en place à grande échelle (3000000 de seringues échangées par an) de programmes d’échange de seringues (PES) à New York a permis de faire baisser substantiellement le taux d’infection par le VHC chez les usagers de drogues new-yorkais : de 91% en 1990-91, ce taux est passé à 56% chez les UDI qui ont commencé à injecter après 1995, date à partir de laquelle l’échange de seringues a été institué.
Néanmoins, si les résultats d’une méta-analyse de l’association entre séroconversion VHC et participation à un programme de RdR présentée par l’équipe de Des Jarlais montrent clairement une réduction de l’acquisition du VHC associée au traitement par méthadone, ce n’est pas le cas à propos des programmes d’échange de seringues (989).
Toujours à New York, une étude a montré une réduction significative du nombre d’injections et surtout du taux d’infection VHC chez des injecteurs d’héroïne utilisant aussi de l’héroïne non injectée (1028).
De l’autre côté des Etats-Unis, à Seattle, un programme appelé Housing First offre un toit aux sans-abri alcooliques. Les résidents ont le droit de boire dans leur logement, et une équipe d’encadrement est présente 24 heures sur 24. "C’est une approche de réduction des risques, l’abstinence n’est pas exigée, précise Alan Marlatt, de l’université de Washington. Il s’agit d’offrir un lieu pour vivre et aller mieux." D’abord très défavorable, l’opinion a évolué lorsqu’ont été mis en évidence des résultats positifs sur la santé et la consommation d’alcool... et surtout une réduction importante de l’usage des différents services de santé ou du temps passé en prison entraînant une économie évaluée à 2 millions de dollars. Comme l’explique Alan Marlatt, "être logés fait que les résidents n’éprouvent plus le besoin de boire autant" (1174).

Quelques chiffres globaux

L’injection a été rapportée dans 148 pays (il en existe environ 200), mais ni en Afrique ni dans les Caraïbes, ce qui ne veut pas dire que l’injection n’y est jamais pratiquée... Les pays qui comptent le plus d’usagers de drogue par voie intraveineuse (UDI) sont la Russie, la Chine et les Etats-Unis. Le nombre total d’UDI, difficile à estimer, se situerait entre 11,9 et 17,8 millions.
Quatre-vingt-deux pays supportent ou tolèrent la RdR, dont 71 de manière explicite (dans les documents officiels). Des programmes d’échange de seringues ont été mis en place dans 77 pays (les pays andins et africains n’en font pas partie). Des traitements de substitution opiacée existent dans 63 pays. En tout, 950000 personnes environ bénéficient de ces traitements.
Des groupes de défense des usagers de drogues se sont formés dans 34 pays.
Un état complet de la RdR dans le monde est présenté dans le rapport Global State of Harm Reduction 2008 publié par l’IHRA à l’occasion de la conférence.

Les réseaux se multiplient

Face aux difficultés rencontrées pour mettre en oeuvre la politique de RdR, les initiatives de mise en réseau se sont multipliées lors de la conférence. Le tout nouveau réseau de RdR pour l’Afrique subsaharienne (Sahrn) a tenu une réunion regroupant délégués africains et spécialistes de la RdR. Menahra (Moyen-Orient et Afrique du Nord) a été lancé à Barcelone. La conférence a aussi été l’occasion de lancer un projet de réseau destiné à renforcer la coopération entre associations d’Europe de l’Ouest, bizarrement la seule zone géographique non encore en réseau...
Enfin, Drum Alliance, réseau international des médias traitant des drogues, a été lancé lors de la conférence, et son site (
www.drumalliance.net) présenté aux délégués et journalistes. Elaboré à l’initiative du magazine britannique Black Poppy et d’Asud Journal, le site est un portail permettant de relier les publications d’usagers de drogues à travers le monde mais aussi les médias conventionnels pour partager informations et bonnes pratiques.



1 Les textes des communications et de certains abstracts sont disponibles à l’adresse www.ihra.net/Thailand/Barcelona2008