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SWAPS nº 50

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Dossier

Suboxone® : l'éclairage des expériences à l'étranger

par Pierre Poloméni

L’association buprénorphine-naloxone possède une autorisation de mise sur le marché européen depuis septembre 2006. Le médicament est effectivement disponible en Grande-Bretagne depuis décembre 2006. La Suède, le Danemark, la Norvège, l’Irlande et l’Allemagne ont suivi courant 2007. Les procédures françaises d’agrément sont en cours, et pourraient déboucher sur une disponibilité effective en France courant 2008.
Le long délai d’arrivée effective de cette association médicamenteuse fait le lit, en France, d’un certain nombre de questions, notamment sur la valeur ajoutée de l’association ou sur l’importance du syndrome de manque induit par injection.
Or des expériences étrangères de plus en plus nombreuses viennent enrichir les études initiales, permettant de dresser un tableau de plus en plus précis de ce médicament. Certaines questions resteront spécifiquement françaises, celles liées en particulier aux modalités d’accès (prescription et délivrance). Dans ce cadre aussi pourtant, l’intérêt de l’arrivée de cette molécule pourrait être de réévaluer notre organisation des soins en matière de "diffusion" des médicaments de substitution.
Le symposium "Suboxone®" du récent congrès THS 8 a été un moment utile pour recentrer les informations et les questions. Quatre intervenants anglo-saxons ont présenté des études (avec parfois un recul encore insuffisant) éclairant plusieurs questions et perplexités françaises.

Les questions qui se posent
Les attentes des professionnels en matière d’amélioration des traitements de substitution amènent en effet à interroger les promesses de cette association, avec une question de base : en quoi ce produit change-t-il le traitement des usagers dépendants d’opiacés, et ceux dépendants de buprénorphine ? Une évolution semble en effet nécessaire, tant dans le domaine du contexte politique et social (image du médicament) que de la relation médecin-usager, et ce, pour un bénéfice accru pour le patient.
La question du détournement par injection se pose aussi : sait-on déjà si ce détournement existe pour l’association naloxone-BHD, et si les effets de manque - ou l’inefficacité - sont marqués ? Dans les pays où ce médicament est disponible, le marché noir s’en est-il emparé ? Existe-t-il des patients primo-dépendants au Suboxone ?
Le "switch" de la buprénorphine vers l’association naloxone-BHD a-t-il été mis en oeuvre, pour combien de patients, avec quelles raisons, et pour quels bénéfices individuels ? Quel pourcentage des patients injecteurs de BHD passés à Suboxone ont-ils cessé les injections ? Quand c’est le cas, comment se répartissent les rôles de l’image, du contrat nouveau passé avec le médecin et des (non) effets ? Finalement, comment positionner l’association naloxone-BHD par rapport aux autres traitements de substitution ?
En France, la situation est spécifique du fait en particulier de l’imprégnation du marché par la buprénorphine, Suboxone® apparaissant comme un médicament de "seconde ligne". Ceci implique un médicament suffisamment utile pour suppléer aux insuffisances ou aux inconvénients de la BHD mais avec la même efficacité. La buprénorphine, accessible tout autant auprès des médecins que dans la rue, souffre de fait d’un certain discrédit.

L’expérience australienne
Les différents intervenants du symposium ont chacun exposés leurs spécificités locales ou nationales, et ont fait part de leur expérience. Le Pr Dunlop Hunter, de l’Université australienne de Newcastle, a présenté un nouvel exemple des interactions entre une molécule, des situations cliniques et épidémiologiques et un système de soins particuliers. Le système australien est mixte, privé et public. Le Subutex® est prescrit depuis 2001, et représente environ 1/3 des 40000 traitements de substitution. Des mésusages sont constatés, essentiellement de méthadone. L’association naloxone-BHD est apparue en 2006, avec pour objectif permettre le développement d’une délivrance moins contrôlée, avec un rôle accru des médecins généralistes. De fait, depuis sa mise à disposition, un nouvel équilibre se dessine, avec le passage d’un certain nombre de patients de la BHD vers ce nouveau produit, de rares cas d’injections, pas de primodépendance. De plus, sa cote au marché noir est effectivement faible.

Une implantation importante aux Etats-Unis
Eric C. Strain, de la Johns Hopkins University School of Medicine, a rappelé les bases pharmacologiques des composants de la Suboxone®, en particulier leurs spécificités en matière d’absorption (sublinguale). La combinaison de buprénorphine et de naloxone tend à limiter l’injection de buprénorphine tout en respectant son efficacité (si elle est prise en sublingual). Une enquête a dénombré 97% d’usagers satisfaits, qui recommandent ce traitement (n = 381). En conclusion, le Dr Strain a proposé l’apparition d’une nouvelle culture de la buprénorphine.
Son collègue américain le Dr Schuster a exposé la situation aux Etats-Unis, qui permet à des médecins qualifiés de prescrire les spécialités approuvées dans le traitement des addictions aux opiacés autres que les programmes de traitement à la méthadone. La buprénorphine est la seule médication actuellement approuvée dans cette indication, sous les formes Subutex ou Suboxone essentiellement. Environ 500000 patients étaient traités fin 2007 par ces molécules, dont 90% sous Suboxone.
Depuis leur autorisation, ces produits font l’objet d’une surveillance spécifique en termes de mésusage ou de détournement. Différentes études ont été menées auprès des usagers, et des professionnels, dans le cadre des scènes de rue et d’internet. Selon le Dr Schuster, les détournements d’Oxycotin®, de Vicodin® et de méthadone sont importants, ceux de buprénorphine apparaissent faibles et stables.

La situation en Grande-Bretagne
Le Dr John Crichton, du Hampshire Partnership NHS Trust, a présenté la situation en Angleterre : fin 2007, environ 105000 patients recevaient de la méthadone, 19000 patients de la buprénorphine et 1100 du Suboxone®. Ici encore, l’histoire des médicaments est liée à l’histoire sociale : les thérapies de substitution n’étaient pas "supervisées" à leur début. Certains effets néfastes tels que les décès liés à la méthadone (197 en 2003) ont amené les professionnels à mieux contrôler la délivrance : actuellement 36% de la méthadone est délivrée sous contrôle, et 26% de la buprénorphine. Pour cette dernière, un seul décès a été répertorié, mais des injections sont reconnues pour environ un tiers des prescriptions. Le Dr Crichton se risque à la question suivante : Doit-on s’inquiéter, finalement, que la buprénorphine soit injectée au vu du peu de décès que cela induit ? Son analyse montre que les risques physiques liés à l’injection (locaux, infections...) et les risques sociaux (image, marché noir...) doivent amener à contrôler ce mésusage. Une étude économique montre par ailleurs le coût important et les difficultés pratiques et cliniques d’une supervision systématique de la délivrance. Ce raisonnement conduit à trouver une place spécifique et intéressante à l’association naloxone-BHD. De fait, les "switchs" pratiqués depuis la mise à disposition de ce produit ont permis une réévaluation de la relation médecin-malade et du circuit thérapeutique, une information accrue et renouvelée des patients, des pharmaciens, etc. La méthadone, mieux repositionnée, en tire aussi des bénéfices.

Risques et bénéfices
La juxtaposition de ces différents travaux ainsi que les évaluations faites pour les pays européens limitrophes de la France montrent que, si les traitements de substitution ont apporté un bénéfice majeur aux usagers et à la santé publique, ils présentent, et ce de façon spécifique à chaque pays, des inconvénients et des risques. Au delà d’ailleurs des traitements opiacés, il est possible de constater des utilisations déviantes des médicaments psychotropes, en lien avec une "masse critique" de ce produit sur le marché officiel.
A l’évidence, l’arrivée de toute nouvelle molécule doit être accompagnée d’une certaine prudence, d’un apprentissage nécessaire pour faire émerger les bénéfices réels attendus. Mais il y a un intérêt majeur à la mise sur le marché d’une nouvelle association, d’une nouvelle molécule ou d’une nouvelle galénique, afin de sortir de la double illusion d’une monothérapie "unique" pour une maladie "unique ": la dépendance aux opiacés. En la matière, chaque molécule apporte un bénéfice propre.
De plus, la nécessité de reprendre l’évaluation initiale et le suivi de l’usager peut être l’occasion de mieux engager ou poursuivre sa prise en charge, ainsi que de relancer l’alliance thérapeutique sur de nouvelles bases. Maintenant que les médicaments ont aussi droit de cité - et avec quelle efficacité - dans la prise en charge des usagers d’opiacés, toute évolution, déclinée dans une rencontre médecin-usager spécifique, est bonne à prendre.