Santé
Réduction des Risques
Usages de Drogues


Recherche dans SWAPS avec google
   

SWAPS nº 49

vers sommaire

Reportage

Flux tendu à la plus ancienne Ecimud de France

par Jimmy Kempfer

Intervenir auprès des usagers de drogues hospitalisés : voici le travail des Ecimud, équipes évoluant en lien avec les urgences et différents services de l'hôpital. Visite guidée de la première de ces unités, celle de la Pitié-Salpêtrière, à Paris.

Une Ecimud (Equipe de coordination et d’intervention mobile auprès des malades usagers de drogues)1 est une unité hospitalière transversale, intervenant auprès de patients usagers de drogues hospitalisés pour des raisons somatiques, en général des motifs autres que l’usage de drogues en soi (maladie, fracture, troubles divers...). Sa tache principale consiste en des consultations de proximité en liaison avec les urgences et les autres services (d’addictologie par exemple) qui en font la demande.
Ce matin-là, le Dr Yves Edel, psychiatre et responsable de la plus ancienne Ecimud de France (il a été créé en 1996), conduit la réunion quotidienne tout en répondant au téléphone et en signant les ordonnances. C’est du flux tendu. Différents services ont fait part des hospitalisations de la veille et de la nuit et sollicité le service. Les cas sont épluchés un par un. Yves Edel et Nicolas Bonnet, pharmacien, font le bilan de la veille, étudient chaque nouvelle fiche et se répartissent les tâches. L’équipe au complet peut compter jusqu’à dix personnes : médecins, assistante sociale, infirmières (dont quelques stagiaires) et internes.

Visite au pas de charge
Les deux hommes s’engagent ensuite au pas de course dans les services qui ont sollicité l’Ecimud. Aux urgences, un homme est hospitalisé depuis la veille pour une bouffée délirante "aiguë". Rapide briefing par le responsable des urgences : le malade se prend pour Dieu. Il a fallu l’attacher. On a trouvé des traces de cocaïne dans ses urines. Il est jeune, endormi, un peu pâle, et arbore un coquard. Le Dr Edel le réveille doucement et lui propose une gorgée d’eau. Ses propos confirment qu’il sait parfaitement qu’il est hospitalisé à la "Salpé". A l’évocation des traces de cocaïne, il affirme n’avoir rien consommé. Un piéton lui aurait sauté dessus alors qu’il était "guilleret". Il explique son métier en prenant un air mystérieux : "J’organise les choses, j’observe et j’améliore..." Quand le médecin lui demande : "ça chauffe dans votre tête ?", il répond sans hésiter : "Oh oui, ça chauffe !" Le service contacte alors la famille. Coutumier de ce genre d’accès, il sera envoyé en HDT (hospitalisation sous contrainte) en accord avec celle-ci. La cocaïne n’a pas joué de rôle dans sa pathologie, mais sa présence dans le sang a motivé le recours à l’Ecimud. Un service non spécialisé aurait eu du mal à faire la part des choses.

De grands yeux doux
Changement de service, direction la cardiologie, au chevet d’une très jolie fille de 23 ans avec de grands yeux doux. Employée dans un "Macdo", elle vit chez sa mère. Hospitalisée depuis dix jours, elle ne réalise pas la gravité de son cas : un dimanche matin, elle fut prise de violents maux de tête et se mit à vomir du sang. Elle avait pris divers produits durant la nuit, dont un stimulant très fort - de la méthamphétamine selon elle. Aucune trace de cette drogue ne sera pourtant détectée à l’analyse2. Elle fume quotidiennement 5-6 joints et une quinzaine de cigarettes, prend parfois du LSD, de l’ecstasy, une "petite trace de "ké""3... et consomme aussi de plus en plus souvent de l’héroïne de mauvaise qualité. Elle n’injecte pas, et ne veut pas de traitement de substitution. Le diagnostic est alarmant : inflammation du myocarde et choc cardiogénique. Yves Edel lui explique que son coeur a "crashé" et insiste sur la nécessité de surveiller cet organe fortement fragilisé. Nicolas Bonnet reste parler avec elle. Petit à petit, elle se lâche. Désirant à tout prix un enfant, elle a peur que de très fréquentes infections urinaires l’aient rendue stérile. Elle évoque longuement son rapport aux drogues et admet très franchement ne pas se protéger sexuellement. La relation de confiance établie permettra une orientation vers une consultation gynécologique et psychosociale, tout en la confortant dans la nécessité d’un sérieux suivi cardiaque.

Candidoses ophtalmiques
Le malade suivant, un jeune Mauricien, est en ophtalmologie. Il a un bandeau sur l’oeil et un abcès folliculeux au cuir chevelu. A raison de plusieurs injections de buprénorphine par jour, il s’est fait une "poussière"4 et a ensuite vu "comme des points noirs" devant ses yeux. Le diagnostic est sans appel : candidose ophtalmique ! Le risque de cécité est réel et un énergique traitement antifongique indispensable.
Yves Edel lui explique que son infection est due à un manque de précautions lors de l’injection. Les micro-champignons responsables de sa candidose proviennent de sa bouche. Nicolas Bonnet lui rappelle les précautions élémentaires à prendre lors d’une injection. L’autre acquiesce... mais l’équipe sait que sa principale préoccupation concerne sa mesure d’expulsion du territoire. L’assistante sociale de l’Ecimud parviendra à bloquer le processus, le temps de le soigner et d’assurer le suivi médical, tout en initiant un traitement méthadone.
Le suivant est un géant blond de 37 ans avec, lui aussi, un gros pansement sur l’oeil. Hospitalisé depuis plus d’un mois, il ne se souvient plus comment il a atterri à la Pitié. On lui rappelle qu’il était tellement alcoolisé qu’il a failli faire une crise de delirium tremens sur la table d’opération où les chirurgiens essayaient de sauver son oeil. Très gros fumeur, alcoolo-dépendant, consommateur d’opiacés et de benzodiazépines depuis des années, ses mains et avants-bras gonflés d’oedèmes "à la Popeye" ressemblent à des outres à cause des injections de buprénorphine. Comme souvent dans ce cas, il est impossible de trouver une veine pour les perfusions. Seul un cathéter près de la clavicule en permettra l’accès. Le foie est en très mauvais état. Déjà souvent hospitalisé, il sait qu’il revient de loin.
Le personnel s’est plaint de son comportement. Sa compagne fume une cigarette après l’autre sur le balcon. Yves Edel évoque l’alcool qu’elle aurait rapporté et insiste sur la nécessité de respecter les règles élémentaires. Après d’âpres négociations, le patient admet qu’il a "un peu déconné" mais tente d’éluder ses responsabilités et met en cause l’attitude du personnel. Le malade étant patché depuis son admission, on discute du dosage en nicotine qui semble convenir. Le reste du traitement sera à l’avenant. En échange d’une promesse d’arrêter le tabac et de se conformer aux règles, une prescription de morphiniques devrait lui permettre de poursuivre "confortablement" son séjour hospitalier. Il lui est rappelé fermement que l’injection de drogues est à proscrire absolument s’il veut continuer à vivre. A sa sortie, un traitement à la méthadone en médecine de ville devrait lui permettre de résister à l’envie d’injecter la buprénorphine5 et à continuer ses trois mois de traitement pour son affection oculaire.

16 ans et une vie de drames et de violences
Nous verrons aussi un jeune Arménien borgne de 16 ans accompagné d’une psychologue et d’une éducatrice de la PJJ (Service de protection judiciaire de la jeunesse). Sa vie est une suite impressionnante de drames et de violences. Arrivé en France depuis quelques années, il injecte des sulfates de morphine puis, plus récemment, de la buprénorphine. Il explique naïvement qu’il a laissé tomber son lycée professionnel et sa famille d’accueil dans laquelle il avait été placé suite à la violence qui régnait dans son propre environnement familial. Il préfère passer ses journées dans le 18e arrondissement, ce qui présente des opportunités autrement plus intéressantes pour lui. Sa demande est confondante d’ingénuité. Il veut un sevrage mais n’a aucun projet, et semble persuadé qu’il sera "définitivement guéri" en quelques jours. Seuls deux lits de sevrage sont dévolus à l’Ecimud. Yves Edel réussit à en libérer un quatre jours plus tard. Le gamin semble déçu. Il pensait être hospitalisé immédiatement. Ce petit délai pourrait servir à mesurer sa motivation. Dans sa situation, d’autres impératifs qu’une simple désintoxication peuvent justifier cette demande. Peut-être a-t-il aussi besoin de se protéger, d’être à l’abri ? Il quittera finalement l’hôpital immédiatement à la fin de sa cure de 7 jours, qui n’aura pas été de tout repos pour le personnel. Quelques problèmes de comportement ont découragé un projet d’hospitalisation plus long, au service de psychiatrie adolescente, pour établir un diagnostic. A chaque fois, l’Ecimud aura tenté de calmer le jeu, réussissant au moins à lui faire poursuivre le sevrage jusqu’au bout.

Les clichés ont la vie dure
Ces exemples n’illustrent que très partiellement la lourdeur des cas. Par rapport au début des années 1990, l’amélioration des conditions de prise en charge des usagers de drogues est indéniable, mais certains cas attestent que certains clichés ont la vie dure.
Ainsi une jeune interne raconte comment un malade avait était catalogué "jeune dealer cocaïnomane s’étant brisé les deux jambes en sautant par la fenêtre pour échapper à la police" par un service de l’hôpital, qui invitait l’Ecimud à traiter "la cocaïnomanie". La douleur des fractures de ce "dangereux drogué" n’était absolument pas prise en charge, de peur qu’il n’éprouve un "coupable plaisir" ou fasse une overdose. On ne sait jamais ce que les drogués ont pu consommer et, par principe, on doute de ce qu’ils racontent.
En réalité, le jeune homme, doux comme un agneau, qui souffrait de multiples et graves fractures aux deux jambes, avait sauté d’un deuxième étage où on le séquestrait afin de le contraindre à se prostituer. Sa consommation de cocaïne était très occasionnelle. L’Ecimud intervint auprès du service et confirma qu’il n’y avait pas de réel problème de drogue. Le jeune, tout de même psychologiquement vulnérable, fut hospitalisé durant trois mois sans faire parler de lui. Pour la petite histoire, un membre du personnel soignant du même service raconta un jour, très convaincu, que les drogués cassaient les thermomètres pour en extraire le mercure afin de se l’injecter...
Ces cas, emblématiques, sont toutefois moins nombreux. Le travail de formation et de sensibilisation de l’Ecimud et du département addictions a certainement contribué à faire évoluer les mentalités et à dissiper bien des fantasmes aux sujets des drogués. Dans l’ensemble, l’accueil et le soin des consommateurs de drogues s’est amélioré, notamment grâce aux traitements de substitution.
L’accompagnement des soignants et les discussions avec le personnel font réaliser l’impressionnante charge de travail de l’Ecimud. On y dénoue d’inextricables situations, et quasiment toujours au pas de course, faute de temps, de personnel... Les chiffres parlent d’eux-mêmes (voir encadré).

Pluridisciplinarités et mutualisation des soins
Statistiquement, la majorité des usagers de drogues hospitalisés sont aussi les plus précaires (et souvent les plus "galères"). Il n’est pas évident pour un non spécialiste de faire la part des choses devant la présence, par exemple, de benzodiazépines, d’alcool, de cannabis, de cocaïne et/ou d’opiacés dans le sang d’un arrivant renversé par une voiture et fortement commotionné. Ainsi une majorité des sollicitations proviennent des urgences, des services d’orthopédie, de chirurgie maxillo-faciale (suite à des accidents sur la voie publique), de maladies infectieuses (hépatites, VIH...) mais aussi de la maternité ou du service de stomatologie (à cause de la dégradation de l’état dentaire des usagers précarisés). "On les a sous la main, donc on en profite pour soigner des affections qu’ils négligent parfois depuis longtemps", explique Nicolas Bonnet.
Il s’agit en général d’établir un diagnostic précis quant à la consommation réelle de drogues. Ensuite, si la personne est dépendante des opiacés, un traitement de substitution est assuré, parfois initié, ajusté... tout en faisant la liaison avec les services concernés par les autres soins. Pour les fumeurs, on recourt à des patchs ou à un traitement anti-tabac. Face aux comorbidités psychiatriques, assez fréquentes, il convient de trouver une solution adaptée. On sait également le doigté et l’expérience nécessaires pour appréhender les consommations de drogues dans le cas des grossesses, surtout si celles-ci présentent des complications.

Irremplaçables infirmières et assistante sociale
Chaque patient a ses spécificités et les multiples départements de l’hôpital sont mis à contribution. Voilà ce qui échoit souvent à Guylaine Diener, Laurence Deffit et Anne Diakhate, les infirmières. Ces dernières, plus disponibles que les médecins qui ont aussi l’administration et la gestion du service à assurer, sont à même d’approfondir les cas en tissant des liens lors de visites quotidiennes. La qualité des relations nouées alors permet souvent de mieux comprendre les trajectoires, la complexité des situations et d’évoquer plus en détail les multiples aspects sanitaires tout en dispensant des conseils et en rassurant. Ce sont elles qui, souvent, se chargent de la médiation, de la coordination entre les services afin de mutualiser les soins et d’optimiser la prise en charge. De multiples exemples témoignent comment des confidences recueillies par une infirmière attentive a pu permettre de résoudre quelques "énigmes médicales".
Une partie importante de l’activité de l’Ecimud concerne également le suivi social. Il serait contre-productif de "lâcher dans la nature" des personnes qui ont bénéficié de soins onéreux sans s’assurer de leur suite. Un travail formidable est ainsi assuré par Geneviève Sanson, l’assistante sociale, caractérisée par une détermination et un optimisme sans faille. Informer ou négocier avec la famille, trouver un hébergement (le plus difficile), un accueil, ouvrir les droits à la CMU, négocier avec les institutions, les collectivités locales, faire surseoir une demande d’expulsion - au moins le temps de terminer les soins... les besoins sont immenses, les possibilités souvent très limitées.
Il y aurait encore mille choses à dire sur l’activité de cet Ecimud, baromètre sans équivalent de la réalité des multiples facettes et conséquences attribuées à l’usage des drogues. C’est un instrument de veille sanitaire irremplaçable. Tout y est condensé, décliné et peut être observé, interprété à l’aune non seulement de la médecine, dont toutes les disciplines sont concernées, mais également de la psychologie, de l’anthropologie... et des statistiques. Tout y est plus intense - parfois plus dramatique - mais aussi plus riche.

Un savoir-faire issu de la lutte contre le sida

Jusqu’au milieu des années 1990, les hôpitaux étaient souvent démunis face aux problèmes que pouvaient poser les usagers de drogues dépendants. Que faire des personnes gravement malades du sida ou accidentées et dépendantes des opiacés ? La loi interdisait de leur donner des médicaments morphiniques, qui, dans leur cas, étaient considérés comme de la drogue. On s’arrangeait en général pour garder ces malades le moins possible. Souvent, les patients s’échappaient afin de trouver de quoi soulager le manque. Les conséquences sanitaires pour les malades concernés pouvaient être dramatiques, par exemple à la suite d’une opération chirurgicale, sans compter le trouble généré au sein des services. Agités et confus à cause du manque, ils étaient difficiles à soigner et semaient la pagaille. Des services tentaient d’imposer un sevrage radical à des gens incapables de le supporter.
A la fin des années 1980, plus de 30% des injecteurs de drogues étaient contaminés par le VIH. Parfois, des équipes spécialisées dans le traitement du VIH tentaient de rendre le séjour des héroïnomanes moins pénible à l’aide de morphiniques, mais hors du cadre légal. Jusqu’en 1996-97 et l’apparition des trithérapies, le nombre de ces patients n’a cessé d’augmenter dans les hôpitaux pour cause de maladies opportunistes liées au sida. Ces hospitalisations ont changé progressivement la donne. Le savoir-faire acquis et l’avènement des traitements de substitution ont, peu à peu, permis d’élaborer des protocoles de prise en charge efficaces. Avec leur rôle de liaison de proximité, d’approche pluridisciplinaire et mutualisée, les Écimud en sont une des meilleures illustrations.

Quelques chiffres

526 patients ont été vus à l’Ecimud de la Pitié-Salpêtrière durant l’année 2006, dont 29% avaient déjà été pris en charge par le service. Il faut y ajouter 260 consultations téléphoniques. Il y a eu 137 sevrages, dont 114 pour le tabac, 12 pour l’alcool, 1 pour la buprénorphine et 10 pour divers produits.
203 interventions concernaient des affections somatiques et problèmes de santé divers, 64 des problèmes psychiatriques, 47 la substitution, 44 des grossesses et 22 des intoxications aiguës. 42 interventions avaient d’autres motifs.
Les produits liés aux cas d’addictions posant le plus de problèmes et traités en priorité ont été l’alcool (
156 cas), le tabac (147), les opiacés (61), le cannabis (58), le crack et la cocaïne (20), les médicaments détournés type benzodiazépines (9) et la buprénorphine hors usage thérapeutique (5).



1 Les Ecimud sont une particularité
de la région parisienne (il en existe 7 à Paris et 5 en proche banlieue). Ils font partie des 200 dispositifs ELSA (Equipes de liaison et d’addictologie), fédérés au sein de l’association ELSA France (Centre médico-psychosocial B, groupe hospitalier Saint-Jacques,
rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, tél. 04 73 75 21 28).
 
2 Malgré divers articles alarmistes, on n’a
à ce jour pas trouvé de cas significatifs de méthamphétamine (crystal, ice) en France.
 
3 Kétamine : anesthésique très puissant
aux effets dissociatifs et hallucinogènes suivant les doses.
 
 
4 Choc allergique lié à l’injection se traduisant par une forte et brutale poussée de fièvre
et de violents maux de tête. Il s’agit souvent d’une bactérie pouvant être présente sur
la peau, les muqueuses… qui passe dans
le sang lors d’une injection sans asepsie.
 
5 Une injection de buprénorphine par-dessus la méthadone provoquerait une crise
de manque, dissuadant de renouveler l’expérience.