Réduire les risques en prison, une question de santé publique...et de droit

par Béatrice Delpech, Cirdd

La prison peut être un lieu à risque pour la transmission du VIH et du VHC. Malheureusement, la mise en place de la réduction des risques y reste, en France, très en retrait, n'assurant pas le droit constitutionnel à la santé.

"Les drogues, les aiguilles et les seringues arrivent à traverser les plus épais et les plus sûrs des murs de prisons"¹. Comme à l’extérieur, il y a de l’autre côté des murs un marché des drogues illicites. En 2003, à l’occasion de l’enquête sur la santé des entrants en maisons d’arrêt, le tiers des nouveaux détenus déclaraient ainsi une consommation prolongée et régulière de drogues illicites au cours des douze mois précédant l’incarcération². A côté de ces personnes déjà consommatrices à leur arrivée en prison, un nombre non négligeable de détenus initient une consommation de substances psychoactives licites ou illicites une fois à l’intérieur³.

VIH, VHC : des risques de transmission élevés
Si la consommation de cannabis en prison est assez connue, certains ont plus de mal à admettre que d’autres substances circulent, et avec elles des modes de consommation particulièrement à risque. Pourtant, différentes études françaises et internationales évoquent la pratique de l’injection en prison. Dans l’enquête Coquelicot⁴, pour n’en citer qu’une, 12% des usagers de drogues ayant fait au moins un passage en prison déclarent s’être injectés pendant leur incarcération, et parmi eux 30% ajoutent avoir partagé leur matériel avec d’autres.
Même si la pratique de l’injection est relativement peu fréquente, elle présente en détention des risques maximum. Face à la pénurie de seringues, les injecteurs sont en effet contraints de réutiliser leur matériel, de le partager, voire d’en fabriquer de toute pièce avec des objets plus ou moins contendants, plus ou moins propres, à l’origine de diverses lésions et infections. Cette situation est d’autant plus préoccupante que la prévalence du VIH et du VHC est beaucoup plus importante parmi la population incarcérée qu’en population générale, faisant de la prison un milieu à risque élevé de propagation du sida et des hépatites virales.
Depuis plus de 15 ans, diverses institutions exhortent d’ailleurs les pouvoirs publics à prendre des mesures concrètes pour réduire les risques. Dès 2001 en France, la Mildt préconisait la diffusion la plus large auprès des personnes incarcérées des modalités d’utilisation de l’eau de javel comme désinfectant des matériels d’injection. En 2004, l’OMS, l’Onusida et le Bureau des Nations Unies contre la drogue et le crime incitent les gouvernements à mettre en œuvre des programmes complets de RdR en détention comprenant la mise à disposition de préservatifs, d’eau de javel, des traitements substitutifs (notamment des traitements d’entretien à la méthadone) et des programmes d’échange de seringues.

Des recommandations restées lettre morte
Où en est-on de l’application de ces recommandations ? Le titre du rapport d’enquête sénatorial sur les 187 établissements pénitentiaires français publié en juillet 2000 - "Une humiliation pour la République" - reste malheureusement souvent d’actualité :
En matière d’accès aux préservatifs : force est de constater qu’il y a une grande disparité entre les établissements. Tous n’en proposent pas, dans certains la distribution est limitée aux heures d’ouverture du service médical et les détenus qui en auraient les moyens ont rarement la possibilité d’en cantiner. Il faut dire que l’introduction de préservatifs en prison se heurte encore à de nombreuses difficultés tant "philosophiques" que pratiques. La sexualité en milieu carcéral reste largement taboue - qu’il s’agisse des relations entre les détenus ou leurs compagnes au moment des parloirs, des rapports, consentis ou non, entre détenus ou de prostitution dans un milieu ou l’homophobie est de rigueur.
En matière d’approvisionnement en eau de javel : dans beaucoup d’établissements, l’eau de javel est bien distribuée, mais souvent sans mode d’emploi et avec un degré chlorimétrique qui ne garantit pas une désinfection efficace. Or, utilisée sans respecter strictement son protocole d’usage, l’eau de javel perd son efficacité.
En matière de traitements de substitution : on est loin des préconisations de la Commission nationale consultative des droits de l’homme qui rappelait en 2004⁵ que l’objectif est de donner en la matière "les mêmes possibilités de traitement qu’à l’extérieur" puisque, de l’avis même de la DGS, la prescription n’est pas assurée partout et la distribution est disparate⁶. Il y a un vrai problème d’acceptation de la substitution par les personnels, pénitentiaires mais aussi médicaux. Les premiers semblent craindre que la distribution de tels traitements n’entraîne trafics et mésusages. On peut s’interroger sur cette préoccupation quand on constate que des produits moins marqués dans l’inconscient collectif peuvent tout aussi bien donner lieu aux mêmes dérives. L’Ucsa de Fresnes constate ainsi une très étrange consommation de bains de bouche alcoolisés (l’alcool étant par ailleurs interdit en détention) ou de Diantalvic^©, un opiacé... Quant aux personnels médicaux, l’Observatoire international des prisons rapportait dans son rapport de 2005⁷ qu’ils avaient parfois des pratiques assez surprenantes : diminution des doses prescrites à l’extérieur, arrêt de la délivrance en quelques mois, distribution de substitution sous forme pilée... Il est vrai que le guide des bonnes pratiques en matière de substitution en milieu carcéral promis par le garde des sceaux en 2004⁸ n’est toujours pas paru et que les personnels ne sont pas formés à la question.
En matière de programmes d’échanges de seringues : si à l’extérieur de tels programmes existent depuis plus de 15 ans et font l’objet d’évaluations favorables, il ne semble pas être question de les introduire dans les prisons françaises malgré les recommandations du bureau régional de l’OMS pour l’Europe de 1991, les conclusions du rapport Dormont de 1996, les recommandations onusiennes de 2004 et le plaidoyer du réseau juridique canadien VIH/sida, qui a évalué les expériences internationales en la matière⁹.

Quid du droit à la santé ?
Cette situation est inacceptable à plus d’un titre. En premier lieu il y a là un véritable danger en termes de santé publique. Les personnes incarcérées en France usagères de drogues - et, par voie de conséquence, leurs codétenus et leurs proches - s’exposent à un risque important de contamination par le VIH et le VHC et rien n’est fait pour assurer efficacement leur protection.
Au-delà de l’aspect purement sanitaire, rappelons que le Conseil constitutionnel reconnaît depuis une décision du 16 juillet 1971 la valeur constitutionnelle du droit à la protection de la santé. Et la loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades a introduit dans le code de santé publique un article stipulant que "le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en oeuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, (...) les organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent (...) à développer la prévention, garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible" (article L1110-1).
Outre la discrimination qui frappe les détenus dans le strict accès aux soins, il y a là violation d’un droit pourtant placé au sommet de notre hiérarchie des normes.

Echange de seringues en prison :
de la Suisse au Kirghizstan...

La Suisse dès 1992, l’Allemagne en 1996, l’Espagne en 1997, la Moldavie en 1999, le Kirghizstan en 2002, la Biélorussie en 2003, l’Arménie et l’Iran en 2004, l’Ukraine en 2005... Quelques pays ont fait le pari de la réduction des risques en détention et ont initié des programmes d’échange de seringues pour les détenus. Ils présentent pourtant plus de différences que de points communs : prisons pour hommes ou pour femmes, encellulement individuel ou collectif, petits, moyens ou gros établissements, maisons d’arrêt ou établissements pour peines, régime civil ou militaire, jusqu’aux modes de distribution des seringues par distributeur ou de la main à la main par des pairs, des associations, des soignants en internes ou indépendants. Seuls points communs : une pragmatique vision de la santé publique et des évaluations, imparables⁹ :
- une sûreté accrue dans les établissements concernés, tant pour les personnels que pour les détenus : les aiguilles des seringues n’ont pas servi d’armes.
- aucune augmentation des consommations ni des injections : la RdR n’a pas d’effet incitatif.
- la réduction des conduites à risques : les détenus n’ont plus besoin de partager ou réutiliser des seringues usagées, ni d’en fabriquer de bric et de broc.
- la prévention des transmissions du VIH et du VHC parmi les détenus usagers de drogue par voie intraveineuse et leurs partenaires sexuels.

1 in Rapport Onusida 1997
2 cf. La santé des personnes entrées en prison en 2003,
Drees, Etudes et résultats n° 386, mars 2005
3 cf. La violence carcérale en question,
CNRS-EHESS, juin 2005
4 cf. Estimation de la séroprévalence du VIH et du VHC et profils des usagers de drogues en France,
étude InVS-ANRS Coquelicot, 2004
5 cf. Etude sur les droits de l’homme dans la prison,
CNCDH, 2004
6 cf. Enquête sur les traitements de substitution en milieu pénitentiaire,
Ministère des solidarités, de la Santé et de la Famille, DGS/DHOS, 2004
7 cf. Les conditions de détention en France, rapport 2005, chapitre addictions,
OIP-La découverte
8 Ministère de la Justice, réponse à une question écrite, JO du 27/01/04
9 L’échange de seringues en prison : leçons d’un examen complet des données et expériences internationales,
Réseau juridique canadien VIH/sida, octobre 2004, 2e édition 2006.