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SWAPS nº 48

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Le "management des contingences" : une thérapie comportementale pour les usagers de méthamphétamine

par Laurent Karila, Michel Reynaud et Sarah Coscas,
Centre d'enseignement de recherche et de traitement des addictions (CERTA), hôpital Paul Brousse

L'usage de méthamphétamine s'est récemment répandu aux Etats-Unis. Parmi les thérapies comportementales employées dans le traitement des troubles liés à la consommation de ce produit, la technique du "management des contingences" a démontré une efficacité clinique.

L’addiction à la méthamphétamine a des conséquences médicales, psychologiques, cognitives, sociales et légales. Les données épidémiologiques tendent à montrer une augmentation importante de l’usage de ce produit aux Etats-Unis et dans le reste du monde1. Actuellement, il n’existe pas de traitement pharmacologique validé pour ce trouble bien que des pistes prometteuses aient récemment émergé2,3. Concernant les thérapies comportementales, les interventions ayant fait preuve de leur efficacité dans le traitement d’autres troubles addictifs, comme le Matrix Model ou le programme en 12 étapes, ont été adaptées pour l’addiction à la méthamphétamine4. Le "management des contingences" est une autre approche thérapeutique qui a également montré son efficacité dans différents troubles addictifs et dans différents types de population. Deux méta-analyses l’ont récemment montré5,6.
L’article publié dans la revue Addiction en avril 2007 par le Dr John M. Roll, directeur du Washington Institute for Mental Illness Research and Training aux Etats-Unis, est issu d’un numéro spécial portant sur la clinique et les différents aspects de la prise en charge de l’addiction à la méthamphétamine. Il s’agit d’une revue de la littérature sur l’intérêt du management des contingences (MC) dans le traitement des troubles liés à la consommation de méthamphétamine7.
Après avoir souligné la solidité théorique et scientifique de ce type de thérapie comportementale, l’auteur évoque les deux sous-types de MC que sont le "renforcement basé sur la remise de bons (ou "vouchers")" (Voucher-Based Reinforcement Therapy) et le "renforcement de magnitude variable" (Variable Magnitude of Reinforcement). Ces deux types d’intervention ont fait l’objet d’études démontrant leur efficacité clinique dans l’addiction à la méthamphétamine.

Support théorique du management des contingences
Cette technique comportementale est basée sur le conditionnement opérant stipulant que les comportements renforcés positivement ont tendance à être répétés. Elle diminue l’effet renforçant des drogues via la délivrance de "renforçateurs" (bons-cadeaux par exemple) si certains objectifs sont atteints et/ou la délivrance de punitions si la consommation se poursuit. Les objectifs à atteindre par le patient sont l’abstinence, la participation à des activités non associées à la recherche de produit, l’augmentation de la compliance et le suivi thérapeutique. Récemment, il a été montré, dans une étude de pharmacologie comportementale, que les sujets renonceraient à consommer de la méthamphétamine s’ils avaient le choix entre cette drogue et de l’argent. La probabilité de consommer ce stimulant diminuerait lorsque la somme d’argent augmenterait.

Deux différents types de procédures

Le renforcement basée sur la remise de "vouchers"
Essentiellement développée par Higgins et coll.8, les patients reçoivent des bons ("vouchers") en échange de la remise d’échantillons biologiques (urines le plus souvent) indiquant l’absence récente d’usage de drogues. La valeur de ces bons augmente à chaque remise d’urines négatives et diminue lorsqu’elles sont positives. Ces bons doivent permettre au patient d’initier ou de rétablir un comportement basé sur un renforcement non lié à la prise de drogues. Cette approche a démontré son efficacité dans l’initiation de l’abstinence comparativement à des procédures standards et dans la durée de l’abstinence.
Trois études ont évalué l’efficacité de la procédure VBRT dans le traitement de l’addiction à la méthamphétamine.
Une étude contrôlée menée par Shoptaw et coll. chez 162 patients homosexuels et bisexuels en demande de traitement sur 16 semaines a démontré l’efficacité du management des contingences en termes d’abstinence et de rétention en comparaison à la thérapie cognitive et comportementale (TCC) ou à une forme spécifique de TCC développée pour cette population9. Dans un essai contrôlé randomisé en double aveugle contre placebo testant l’efficacité du management des contingences associé à des mesures de TCC et à la sertraline chez 229 patients, le management des contingences permettait aux patients d’atteindre de manière significative une période d’abstinence de 3 semaines en comparaison à ceux ne recevant pas cette procédure10. Enfin, une étude récente portant sur 171 dépendants aux stimulants (10% de dépendance à la méthamphétamine) a comparé 3 traitements - MC, TCC et MC + TCC - avec des résultats nettement supérieurs lorsque le MC était réalisé11.

Le renforcement de magnitude variable
Développée par Petry et coll., cette technique est assez similaire à la précédente. Les patients reçoivent des tickets de valeur variable pour la remise d’urines indiquant l’absence de prise récente de drogues. Une moitié de ces tickets sur lequel est inscrit "bon travail" n’a aucune valeur monétaire, l’autre moitié correspond à des prix allant de 1 (la majorité) à 20 dollars avec un super prix de 80-100 dollars. Cette procédure a des résultats comparables à la VBRT en termes d’initiation et de maintien d’abstinence. Une seule étude randomisée a comparé, pendant 12 semaines, chez 113 patients dépendants, le management des contingences à un traitement comprenant une thérapie de groupe, individuelle, familiale. La remise d’échantillons négatifs (2 fois par semaine) dans le groupe MC permettait d’obtenir des tickets avec des prix de valeur variable, la non remise d’urines ou leur absence non justifiée réduisait le nombre de tickets à un. Les patients les plus compliants ont gagné jusqu’à 400 dollars. Les patients dans la condition CM ont remis significativement plus d’échantillons d’urines négatifs, ont eu en moyenne une période d’abstinence plus longue que dans la condition autre traitement. Les 2 groupes ne différaient pas en termes d’abstinence après 6 mois de suivi12.

Critères d’efficacité du management des contingences
Pour être efficace, cette procédure de renforcement doit :
- avoir une magnitude suffisante (élevée) pour le patient,
- être délivrée de manière croissante lors de la remise d’urines négatives et réduite de manière décroissante pour la situation inverse ;
- être délivrée aussi proche que possible de la remise d’urines.
La procédure développée par Higgins et coll. et deux études pilotes menées par Roll et coll. l’ont montré.

Limites et perspectives
Bien que recommandé par le NIDA (National Institute of Drug Abuse) et le SAMHSA (Substance Abuse and mental Health Services Administration) et l’une des premières procédures testées par le réseau d’études cliniques du NIDA, le management des contingences n’a jamais fait l’objet d’une évaluation dans le traitement de la dépendance aux stimulants en France. De plus, cette technique comportementale est peu - voire pas - utilisée en pratique clinique, son coût reste élevé et il a été montré une diminution de son efficacité à la fin de la thérapie. Il est nécessaire d’associer cette procédure à d’autres mesures thérapeutiques étant donné les comorbidités associées à l’addiction à la méthamphétamine (pharmacothérapies, autres mesures de thérapie comportementale). Adapter cette mesure thérapeutique au contexte français peut être un atout supplémentaire dans l’arsenal thérapeutique addictologique actuel. Des protocoles de recherche devraient être proposés.



1 Shoptaw S, Klausner JD et al.
"A public health response to the methamphetamine epidemic : the implementation of contingency management to treat methamphetamine dependence"
BMC Public Health, 2006, 6, 214
2 Vocci FJ, Acri J et al.
"Medication development for addictive disorders : the state of the science"
Am J Psychiatry, 2005, 162, 8, 1432-40
3 Vocci FJ, Appel NM
"Approaches to the development of medications for the treatment of methamphetamine dependence"
Addiction, 2007, 102, Suppl 1, 96-106
4 Carroll KM, Onken LS
"Behavioral therapies for drug abuse"
Am J Psychiatry, 2005, 162, 8, 1452-60
5 Prendergast M, Podus D et al.
"Contingency management for treatment of substance use disorders : a meta-analysis"
Addiction, 2006, 101, 11, 1546-60
6 Lussier JP, Heil SH et al.
"A meta-analysis of voucher-based reinforcement therapy for substance use disorders"
Addiction, 2006, 101, 2, 192-203
7 Roll JM
"Contingency management : an evidence-based component of methamphetamine use disorder treatments"
Addiction, 2007, 102, Suppl 1, 114-20
8 Higgins ST, Alessi SM et al.
"Voucher-based incentives. A substance abuse treatment innovation"
Addict Behav, 2002, 27, 6, 887-910
9 Shoptaw S, Reback CJ et al.
"Behavioral treatment approaches for methamphetamine dependence and HIV-related sexual risk behaviors among urban gay and bisexual men"
Drug Alcohol Depend, 2005, 78, 2, 125-34
10 Shoptaw S, Huber A et al.
"Randomized, placebo-controlled trial of sertraline and contingency management for the treatment of methamphetamine dependence"
Drug Alcohol Depend, 2006, 85, 1, 12-8
11 Rawson RA, McCann MJ et al.
"A comparison of contingency management and cognitive-behavioral approaches for stimulant-dependent individuals"
Addiction, 2006, 101, 2, 267-74
12 Roll JM, Petry NM et al.
"Contingency management for the treatment of methamphetamine use disorders"
Am J Psychiatry, 2006, 163, 11 1993-9