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SWAPS nº 48

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Drogue et prise de risques sexuels

Les données de l'Enquête presse gay

par Marie Jauffret-Roustide, INVS, CESAMES4
et Annie Velter, INVS

L'influence de la consommation de produits psychoactifs (drogues illicites, médicaments détournés et alcool) sur les comportements sexuels à risque (en particulier vis-à-vis du VIH) est souvent présentée comme un problème de santé publique, notamment chez les gays. Les nouvelles données de l'Enquête presse gay 2004 éclairent la question.

En France, le lien entre usage de drogues et homosexualité est rarement étudié, que ce soit sous l’angle de l’usage de drogues chez les gays, ou sous celui de la sexualité des usagers de drogues. Les différentes éditions de l’Enquête presse gay (EPG) entre 1985 et 2000 n’avaient pas réellement investi cette thématique. A l’inverse, en Australie, au Canada, aux Etats-Unis, au Royaume-Uni et aux Pays-Bas, les recherches épidémiologiques sur les caractéristiques des pratiques d’usage de drogues chez les gays étaient plus répandues et mettaient généralement en avant l’importance de la consommation de produits psychoactifs (drogues illicites, médicaments détournés et alcool).
Pour la dernière édition de l’EPG menée par l’Institut de veille sanitaire (InVS) en 2004 (dont les résultats viennent de paraître1), il est apparu primordial d’investir la thématique de la consommation de substances psychoactives chez les gays au vu de l’augmentation de la consommation de produits récemment rapportée par des études anglo-saxonnes et de son association avec des comportements sexuels à risque2.

Prévalences des consommations
La prévalence de la consommation d’alcool parmi les répondants de l’EPG est comparable à celle observée en population générale (89% des répondants de l’EPG déclarent avoir consommé de l’alcool au cours des 12 derniers mois), mais elle se caractérise par une consommation plus occasionnelle et plus excessive (plus de 5 verres lors des mêmes occasions) que chez les hommes en population générale.

La consommation des autres produits psychoactifs (drogues illicites et médicaments détournés) est, en revanche, plus élevée chez les répondants de l’EPG. Ainsi, 47% d’entre eux déclarent avoir consommé au moins une substance psychoactive (excepté l’alcool) au cours des 12 derniers mois, contre 12% des hommes en population générale (résultats standardisés sur l’âge). Ces différences sont très marquées pour certains produits tels que les poppers (35% vs 1%), l’ecstasy (7% vs 0,7%), la cocaïne (6% vs 1%) et les hallucinogènes (3% vs 1,5%). Le cannabis est un produit souvent consommé, à l’instar de la population générale (27% vs 11%), et la consommation d’héroïne, à l’inverse, est une pratique extrêmement rare au sein des deux populations (0,6% vs 0,2%).
Ainsi, parmi les répondants de l’EPG, les produits de choix sont en premier lieu le poppers pour 37% d’entre eux, suivis du cannabis pour 28%. Exception faite des poppers, l’usage du cannabis, de l’ecstasy, des amphétamines et des hallucinogènes a significativement augmenté entre 1997 et 2004. Et la consommation de cocaïne a quant à elle doublé entre 1997 et 2004, passant de 4% à 8%. Quand on regarde de plus près le "profil" des répondants de l’EPG déclarant consommer des produits psychoactifs au cours des douze derniers mois, il ressort qu’il s’agit plutôt d’homosexuels fréquentant les lieux gays avec ou sans sexe, issus des villes les plus peuplées, et séropositifs pour le VIH. Les périodes de la vie sont également associées à certains produits : le cannabis concerne les plus jeunes, les poppers, l’ecstasy ou la cocaïne augmentent progressivement jusqu’à 35-39 ans pour décroître ensuite.

Substances psychoactives et sexualité
Chez les homosexuels, la consommation de substances psychoactives est souvent associée aux situations de drague et aux rapports sexuels : dans un contexte d’initiation chez les plus jeunes pour favoriser le passage à l’acte, et chez les plus expérimentés, dans le souci d’optimiser les performances sexuelles et de rechercher de nouvelles sensations. Plusieurs enquêtes épidémiologiques menées à l’étranger ont montré que la consommation de substances psychoactives constituait un facteur associé à la prise de risque et à la baisse de vigilance vis-à-vis du risque VIH, en raison des effets désinhibiteurs des produits pouvant favoriser une moindre protection des pratiques sexuelles et le passage vers des pratiques plus "hard".
Parmi les répondants de l’EPG 2004, 24% indiquent avoir consommé au moins un produit psychoactif avant leur dernier rapport sexuel, sans que soient précisés le type du partenaire sexuel et l’usage du préservatif lors de cette occasion. Les produits les plus couramment rapportés lors de ce dernier rapport sont l’alcool (70%), le cannabis (13%), les poppers (13%), des médicaments (6%), de la cocaïne (3%) et de l’ecstasy (2%). Les homosexuels ayant consommé au moins un produit psychoactif avant leur dernier rapport sexuel ont le profil suivant : ils fréquentent plus les lieux gays avec sexe, ont un nombre de partenaires sexuels plus important au cours des 12 derniers mois, et se protègent moins lors des pénétrations anales. Ils sont également plus souvent séropositifs pour le VIH ou ne sont plus sûrs de leur séronégativité.
Quand on regarde les facteurs associés au fait d’avoir eu au moins une pénétration anale non protégée avec des partenaires occasionnels au cours des 12 derniers mois, outre le nombre de partenaires sexuels (plus de 10 dans l’année) et le statut sérologique des répondants (être séropositif pour le VIH ou ne plus être sûr d’être séronégatif), seules les consommations d’alcool, de produits dopants et de poppers apparaissent.
Ainsi, dans l’EPG 2004, même s’il conviendrait de renforcer les analyses afin d’identifier l’ensemble des variables susceptibles d’interférer dans l’association entre consommation de substances et prise de risques sexuels, ces données suggèrent l’existence d’un sous groupe des répondants de l’EPG au sein duquel les consommations de drogues sont plus courantes et les pénétrations anales non protégées plus fréquentes.

Un flirt avec les stéréotypes
Ainsi, la consommation déclarée de substances psychoactives chez les homosexuels répondants à l’EPG est supérieure à celle rapportée en population générale. Certains produits semblent plus couramment utilisés chez les homosexuels, comme les produits stimulants et de la performance (poppers, amphétamines, ecstasy et cocaïne), dont certains peuvent être perçus comme aphrodisiaques. L’usage de cannabis et d’alcool atteint des taux importants chez les homosexuels, comme par ailleurs dans le reste de la population. A l’instar de la population générale, certaines substances et pratiques restent peu fréquemment observées chez les homosexuels.
Il convient, toutefois, de rester prudent vis-à-vis de ces résultats, et un certain nombre de limites méthodologiques sont à évoquer. Dans l’EPG, la consommation de substances psychoactives a été considérée en se centrant sur les produits sans tenir compte de l’ensemble des dimensions liées à l’usage de drogues telles que la fréquence de la consommation (occasionnelle, régulière et de dépendance), les voies de consommation (sniff, voie fumée, injection) ou le contexte de la consommation (seul/en groupe) qui peuvent exposer de manière plus ou moins importante aux risques d’addiction et d’exposition au VIH et aux hépatites.
Les pratiques des homosexuels vis-à-vis des drogues sont le plus souvent décrites par les enquêtes dans un contexte de boîtes de nuit, de lieux de rencontres ou de bars. Et même si le mode de recrutement de l’EPG se démarque de ces enquêtes, repérer les spécificités des pratiques des gays vis-à-vis des drogues reste un exercice délicat qui pousse à flirter avec les stéréotypes. Les statistiques produites sur cette question ne nous renseignent en effet que sur une partie très particulière de cette population, les homosexuels dits "identitaires".
En effet, les enquêtes auprès des homosexuels masculins se heurtent à des problèmes de représentativité compte tenu de la difficulté à atteindre ce groupe dispersé et "caché". Les lieux ou médias identitaires sont utilisés pour conduire des études, ce qui conduit à sur-représenter certains groupes : urbains, de situation sociale ou de niveau d’instruction élevés, s’identifiant comme gays et fréquentant les lieux de loisirs ou de drague. De ce fait, la généralisation des tendances observées dans l’EPG (comme dans les autres enquêtes menées à l’étranger) à l’ensemble des homosexuels masculins ne peut être effective.

... mais préoccupantes en termes de santé publique
Toutefois, certains des résultats issus de l’EPG, tels que l’importance et l’augmentation de la consommation de produits psychoactifs chez les répondants de l’EPG et leurs interactions avec la prise de risque sexuel, sont à prendre en considération en termes de santé publique. Le lien entre usage de drogues, comportements sexuels et VIH a été étudié pour améliorer la compréhension de la permanence des prises de risque dans une communauté bien informée et particulièrement exposée. Des études internationales mettent en évidence que les situations dans lesquelles les prises de risque sont augmentées sont aussi celles où les consommations de produits sont plus fréquentes et plus intenses. L’hypothèse d’une synergie des risques peut probablement être envisagée, les effets des produits accentuant la fragilité des comportements préventifs chez les individus plus vulnérables. Des stratégies de prévention restent donc à imaginer pour faire face à cette intrication des déterminants de prises de risque.

L’émergence du crystal outre-Atlantique
Récemment, l’émergence du crystal décrite aux Etats-Unis et en Australie parmi la communauté gay a contribué à faire prendre en considération la question de la consommation de drogues dans la population homosexuelle, au regard des effets "dévastateurs" du crystal en termes d’addiction et de désocialisation, mais aussi de stimulation sexuelle et de désinhibition. Les enquêtes disponibles sur le crystal montrent que sa consommation est associée à des comportements sexuels plus à risque3. Cependant, cette substance n’est pas mentionnée par les répondants de l’EPG 2004, corroborant les informations fournies par le réseau Trend sur la non-disponibilité de ce produit en France (lire page l'article "Trend Paris 2006 à l’ère de la diversification" dans ce numéro). Elle a été, toutefois, évoquée mais de manière très marginale dans l’enquête Baromètre Gay menée par l’InVS à Paris en 2005.
Etant donné la mobilité géographique des homosexuels, il semble donc primordial de rester attentif, et de poursuivre voire de renforcer les actions de prévention sur l’usage de substances psychoactives et ses interactions avec les prises de risques sexuels dans les établissements de rencontre communautaires.

Plus de 6000 questionnaires
Depuis vingt ans, l’Enquête presse gay (EPG) permet de suivre les comportements sexuels préventifs des homosexuels masculins lecteurs de la presse gay, leurs modes de vie et de sociabilité par l’insertion de questionnaires dans la presse identitaire. En 2004, alors que les données de surveillance des infections sexuellement transmissibles (IST) et des contaminations par le VIH indiquaient la persistance du relâchement des pratiques préventives parmi les homosexuels masculins, l’InVS, avec le soutien financier et scientifique de l’ANRS, a renouvelé l’EPG. Grâce à l’implication de 16 revues gays et de 10 sites internet identitaires, plus de 7500 questionnaires ont été recueillis et, au total, 6184 questionnaires remplis par des hommes ont été analysés.
Pour cette dernière édition, des questions relatives à la consommation de produits psychoactifs et au contexte de ces consommations ont été posées. Des comparaisons ont pu être effectuées entre l’EPG 2004 et l’EPG 1997, ce qui n’a pu être fait pour l’édition 2000, où cette thématique était abordée de manière plus succincte. Par ailleurs, des comparaisons ont été réalisées entre l’EPG 2004 et les données masculines du Baromètre Santé 2005 de l’Institut de prévention et d’éducation à la santé (après standardisation sur la structure par âge). Enfin, un focus particulier a porté sur les interactions entre la consommation de substances et les comportements à risque à travers les données de l’EPG 2004.



1 Velter A.
"Rapport Enquête Presse Gay 2004"
Institut de Veille Sanitaire, 2007
www.invs.sante.fr/publications/2007/epg_2004/epg_2004.pdf
2 Ruf M, Lovitt C, Imrie J
"Recreational drug use and sexual risk practice among men who have sex with men in the United Kingdom"
Sex Transm Infect, 2006, 82, 2, 95-7
3 Halkitis PN, Parsons JT, Stirratt MJ
"A double epidemic : crystal methamphetamine drug use in relation to HIV transmission among gay men"
J Homosex, 2001, 41, 2, 17-35
4 Inserm-CNRS-Paris V