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SWAPS nº 47

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TABAC

Un nouvel outil dans les stratégies d'aide à l'arrêt

par Pierre Poloméni

Alors que l'interdiction de fumer dans les lieux publics semble modifier les comportements, Swaps s'est interrogé sur l'intérêt potentiel de la varénicline (Champix®), commercialisée en France depuis février, comme aide au sevrage tabagique.

En 2004, 3 Français sur 10 étaient fumeurs1, et la moitié vont mourir prématurément des effets de leur consommation de tabac (cancer, maladie cardiovasculaire ou respiratoire), soient environ 60000 décès par an... Cette donnée majeure est à ajouter, pour les populations polyconsommatrices de substances psychoactives, aux risques liés aux overdoses et aux virus (hépatite C, VIH...) et bien sûr à la mortalité imposante due à l’alcool.
Pour la survenue des complications liées au tabagisme, la durée de l’intoxication semble plus importante que la consommation journalière : l’arrêt précoce, en diminuant la durée du tabagisme, réduit la mortalité et la morbidité globale dues au tabac de façon constante. C’est d’autant plus vrai que le fumeur est jeune, mais reste bénéfique quel que soit l’âge. Les Csapa, qui rencontrent une majorité de jeunes adultes, devraient être en première ligne dans ce travail.
D’autant que le décret sur l’interdiction de fumer dans les lieux publics semble modifier les comportements de nombreux Français et que la question de la place de la cigarette est d’une brûlante actualité...

Les aides à l’arrêt du tabac

Plusieurs rapports2 font le point sur les stratégies d’aide à l’arrêt du tabac. Comment atteindre cet objectif ? Toutes les recommandations internationales convergent sur ces différents points :
- Toute prise en charge médicale doit être personnalisée : chaque fumeur a sa propre motivation, son niveau de dépendance, d’observance, parfois des essais antérieurs, etc.
- Les contacts interpersonnels (soutien individuel, de groupe ou téléphonique proactif) sont constamment efficaces, d’autant plus que le soutien est intense (durée et nombre de contacts).
- Trois types de thérapies comportementales sont recommandés : les conseils pratiques (résolution de problèmes et développement des compétences), le soutien psycho-social dans le cadre du traitement, et le soutien social en dehors du traitement.
- De plus, les aides pharmacologiques considérées comme efficaces devraient être proposées en première intention, sauf contre-indications.

Quelle intervention pour quel résultat ?

Même sans aucune intervention "professionnelle", après décision personnelle, un sevrage spontané à 6-12 mois est possible dans environ 11% des cas. Des interventions de type comportemental apportent un gain de 2% à 10-12% selon la durée et le type d’intervention. L’adjonction de médicaments offre un gain supplémentaire.
Le sevrage tabagique implique de prendre en compte plusieurs facteurs :
- l’environnement et l’exemplarité (lieux publics ou professionnels "sans tabac", coût des cigarettes, crédibilité de celui qui suggère un arrêt...) ;
- le caractère psychoactif de la substance principale (la nicotine) et du reste (menthol et un cinquantaine d’autres addi(c)tifs...) ;
- la "vulnérabilité psychologique" du fumeur (nicotine anxiolytique et antidépresseur) : 50% des fumeurs seraient très dépendants.
Il s’agit donc de mettre en place des stratégies personnalisées et un accompagnement prolongé. Le point clé consiste en un "conseil minimal", qui augmente le nombre d’arrêts du tabac à 6 mois (+ 2%) ainsi que la motivation à arrêter.
L’effet sur la motivation est d’autant plus fort que le professionnel de santé a une attitude empathique et évite les arguments d’autorité, favorise l’autonomie du patient (choix entre plusieurs options) ainsi que son sentiment d’efficacité personnelle (rappel de réussites antérieures).
Les thérapies non médicamenteuses ont une place de choix (en particulier les thérapies cognitivo-comportementales) en notant un rôle spécifique dans le maintien de l’abstinence. Elles sont le plus souvent associées aux stratégies médicamenteuses.
Ces dernières ont longtemps été représentées par les traitements de substitution à la nicotine, qui sont en effet le mieux évalués. Dans la plupart des études, les substituts nicotiniques offrent un bénéfice réel, significatif, par rapport à un sevrage sous placebo. Le bon rapport bénéfice/risque, la diversification des formes de nicotine et un "savoir-faire" en hausse des médecins maintiennent cette stratégie médicamenteuse au premier plan.
Le bupropion (Zyban®) inhibe la recapture de la dopamine et de la noradrénaline, et s’apparente à un antidépresseur. Son efficacité est supérieure à celle du placebo dans toutes les études, et il présente une supériorité modérée face aux substituts nicotiniques. Cependant, ses effets secondaires semblent en limiter l’utilisation.

L’arrivée de la varénicline (Champix®)

Dans la logique de l’aide au sevrage tabagique, la varénicline (Champix®) est apparue récemment sur le marché français. L’AMM européenne date du 26 septembre 2006, et sa disponibilité est effective pour les médecins français depuis le 12 février 2007.
Les données regroupées ci-dessous permettent d’apprécier sur le plan théorique les modalités de fonctionnement de cette molécule et les bénéfices attendus. Un certain recul (prévu d’ailleurs par l’Afssaps) permettra début 2008 de mieux appréhender l’intérêt réel et les limites de ce produit.
La varénicline est un agoniste sélectif partiel3 du récepteur nicotinique alpha4 béta2. Intérêt théorique majeur : elle agirait de la même façon que la nicotine, se fixant sur le même récepteur, mais son affinité pour celui-ci est 15 fois plus forte. Aux doses utilisées, elle le stimule, empêchant le manque, et reste fixée 24 heures (contre 2 heures pour la nicotine). Ces informations théoriques rappellent les données fournies pour le mode d’action de la buprénorphine (dans la substitution opiacée) et doivent bien sûr être vérifiées en pratique en dehors des essais cliniques.

Déchiffrer les études

Elle a reçu une AMM aux Etats-Unis en 2006, rapidement après la parution de trois études4 de phase III. Plusieurs autres publications permettent par ailleurs de mieux comprendre les bases neurobiologiques de son action.
Après avoir lu les résultats des trois essais, on peut se poser plusieurs questions, selon le mode d’analyse proposé par une "médecine basée sur les preuves"5 :
Ces essais ont-ils des critères de randomisation corrects ?
Il s’agit d’études multicentriques, avec une randomisation centralisée. Les groupes contrôles sont bien constitués (bupropion et placebo) et traités en double aveugle.
L’information peut-elle être utile pour notre pratique ?
Le critère majeur que représente l’arrêt du tabac émerge correctement dans ces études, à S12, S 24 ou S52, même si les chiffres à un an sont moins significatifs. Cependant, on remarque que les critères d’inclusion ont sélectionné une population de patients "sains" : 18 à 75 ans, pas de pathologie récente, pas de diabète, pas de problème rénal, hépatique ou cardiovasculaire, pas d’hypertension, pas d’antécédents de cancers, pas de problème psychiatrique (dépression incluse) et pas d’usage d’alcool ou de drogues...
Ces études sont elles "fiables" ?
La transposabilité des résultats est problématique. Par ailleurs, la varénicline n’a pas été comparée aux substituts nicotiniques dits "de référence".
Les études effectuées sur Champix ayant exclu certains groupes de patients, le laboratoire Pfizer doit réaliser d’autres études et surveiller son utilisation chez ces patients afin de garantir l’identification précise des effets secondaires dans les différentes "populations".
Ces études mesurent-elles bien l’efficacité de la varénicline ?
L’importance du suivi (logistique, soignant, psychologique) mis en oeuvre pour l’accompagnement des fumeurs dans l’étude était telle qu’il a pu influer sur l’efficacité constatée (même en tenant compte d’un suivi équivalent pour les différents groupes, ce qui est le principe même d’une étude contrôlée).
Ces résultats sont-ils pertinents ?
Le modèle physiopathologique sous-jacent (une approche du sevrage tabagique par un agoniste partiel des récepteurs à l’acétylcholine) est un point fort en faveur du produit. De plus, la posologie utilisée dans l’essai était compatible avec ce que l’on connaissait de la pharmacocinétique et de la relation dose-effet du produit (essais phase III). En revanche, il est impossible de savoir si ces essais confirment que la balance bénéfice-risque d’un tel "agoniste partiel" est plus favorable que celle de la nicotine, "agoniste complet".
Au total, les résultats sont intéressants sans être déterminants6. Ce médicament appartient à une classe médicamenteuse nouvelle, se posant donc en alternative possible à ce qui existe, d’autant qu’il bénéficie d’un certain "engouement" du public pour la nouveauté.
Son efficacité est peu discutable, mais les limites sont importantes :
- effets secondaires (nausées, céphalées, rêves anormaux - peu importants cependant) ;
- nombreuses sorties d’essai ;
- prix élevé ;
- aide comportementale considérable dans ces essais.
Par ailleurs, la varénicline n’est pas indiquée pour le moment pour trois populations particulières, les femmes enceintes, les adolescents et les malades psychiatriques.
Ce produit nécessite donc une évaluation "à grande échelle", impliquant une surveillance particulière pour l’apparition d’effets indésirables graves, ou de dépendance, comme tout produit de ce champ.

Une première version de cet article (cosignée avec J.-P. Vallée) a été publiée dans la revue Médecine, juin 2007, vol. 3, n° 6



1 Rapport sur le tabagisme,
Haute Autorité de santé, 2007
2 Le point sur les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac,
Afssaps, 2003
Stratégies thérapeutiques d’aide au sevrage tabagique : efficacité, efficience et prise en charge financière,
Haute Autorité de santé, 2007
3 Rapport européen public d’évaluation (EPAR) sur le Champix®
4 Tonstad S et al.,
"Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation",
JAMA, 2006, 296, 64-71
Gonzales D et al.,
"Vareniclin, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist",
JAMA, 2006, 296, 47-55
Jorenby DE et al.,
"Efficacity of varenicline vs placebo or sustained-relapse bupropion for smoking cessation",
JAMA, 296, 56-63
5 (ou Evidence Based Medicine)
Boissel JP, Cucherat M.
"Les huit questions qu’un praticien doit se poser en lisant un compte rendu d’essai clinique"
Médecine, 2007, in press
6 Klesges RC et al.,
éditorial,
JAMA, 2006, 296, 94-5