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SWAPS nº 47

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BENZODIAZEPINES

Que faire face au détournement du Rivotril® ?

par Pierre Poloméni

Les Français ont une appétence toute spécifique pour les benzodiazépines. Le mésusage ne fait souvent que reproduire certains excès de prescriptions. Revue de détail à propos d'un antiépileptique connu, et inventaire des paramètres pouvant guider les choix thérapeutiques.

La diminution de l’usage détourné de Rohypnol®, due aux mesures prises par l’Afssaps depuis 2001, a entraîné, par report, un accroissement de celui du Rivotril®, qui en constitue de plus en plus le produit de remplacement. De fait, dans les CSST (Csapa !) ou les cabinets de médecine générale se vit une "nouvelle confrontation" avec des demandes, parfois "agressives", de prescriptions de clonazépam (Rivotril) à des dosages importants.
On ne peut que reconnaître la logique et l’extrême bonne conscience des médecins, qui cherchent à prévenir le syndrome de sevrage des benzodiazépines (post-Rohypnol en particulier) et prescrivent un traitement reconnu comme antiépileptique. Il y a d’autre part la nécessité d’agir sur des patients, qui, avec un traitement de substitution ou non, présentent des troubles anxieux, des troubles du sommeil majeurs, nécessitant à l’évidence une prise en charge.
Ces deux points ne sont d’ailleurs pas tranchés, le poids des recommandations scientifiques n’étant pas suffisant pour guider les prescripteurs, et il convient de rechercher des réponses consensuelles et applicables en pratique.

La place des benzodiazépines

L’augmentation de la prescription et de la délivrance de ce produit, largement hors AMM (qui, rappelons-le, ne concerne que l’épilepsie), pose donc problème et laisse envisager des modifications de statut de ce médicament. Devra-t-on assister à une forme de course-poursuite où, l’une après l’autre, les benzodiazépines majoritairement utilisées par des patients toxicomanes (repérées par exemple par des coprescriptions de médicaments de substitution) seraient "cassées" par des mesures réglementaires ? Peut-on imaginer un statut aménagé, ou une règle qui s’appliquerait à toutes les benzodiazépines, d’une façon globale (avec le risque évident d’une augmentation des difficultés à prescrire ces produits, et des conséquences pour toute la population) ?
En effet, au-delà du Rohypnol ou du Rivotril, c’est la place des benzodiazépines en France qui pose question. Notre pays est caractérisé par une appétence spécifique pour cette classe de médicaments mal expliquée. Les usagers de drogues ne font que reproduire (et amplifier) des réflexes sociaux.
Or nous sommes déjà en train d’assister à la montée en puissance des molécules qui pourraient remplacer le Rivotril (lire ci-dessous). Avant donc que de nouveaux problèmes se posent, plusieurs aspects devraient être travaillés pour proposer des conduites à tenir plus adaptées pour la population générale, et celle, plus spécifique, des personnes dépendantes, polyusagers de substances psychoactives, à la recherche d’effets spécifiques.
Avant tout, la formation des médecins et l’application des AMM et des recommandations s’imposent. A l’ère de l’Evidence Based Medicine (EBM), les approximations demeurent multiples, mais aussi les pressions ou les manipulations face à des médecins isolés ou dépassés. Changer le statut d’un médicament ne résoud pas ces interactions.

Analyser les paramètres

Une analyse détaillée d’un certain nombre de paramètres peut permettre d’explorer, et surtout d’anticiper, le champ de l’abus des benzodiazépines :
action principale recherchée : est-elle myorelaxante, anticonvulsivante, anxiolytique, antiépileptique, hypnotique ? Faut-il prescrire uniquement dans le cadre de l’AMM (antiépileptique) ?
demi-vie d’élimination :c’est un argument théorique, utilisé en clinique, important pour le choix de la molécule. Dans la pratique, cette donnée est mal respectée, et elle ne semble pas corrélée de façon directe au détournement.

molécule

nom
commercial

demi-vie*
(heures)

zolpidem
clotiazépam
zopiclone
témazépam
loprazolam
oxazépam
lormétazépam
lorazépam
alprazolam
flunitrazépam
nitrazépam
estazolam
clonazépam
bromazépam
clobazam
diazépam
prazépam
clorazépate

Stilnox
Veratran
Imovane
Normison
Havlane
Seresta
Noctamide
Temesta
Xanax
Rohypnol
Mogadon
Nuctalon
Rivotril
Lexomil
Urbanyl
Valium
Lysanxia
Tranxène

2,5
4
5
5 à 6
8
8
10
10 à 20
10 à 20
16 à 35
16 à 48
17
18 à 50
20
20
32 à 47
30 à 150
30 à 150

Liste non exhaustive, concernant les benzodiazépines et apparentés (agonistes des récepteurs aux benzodiazépines)
* Demi-vie d’élimination mesurée chez l’adulte

demi-vie de distribution : elle serait plus spécifique et plus "explicative" que la demi-vie d’élimination des délais et des temps d’action de la molécule, et donc de la "satisfaction obtenue". De même, le passage dans le liquide céphalo-rachidien et l’affinité pour les récepteurs GABAergiques pourraient expliquer des différences d’action entre les molécules.
métabolites : c’est parfois le métabolite de la molécule qui est actif. Il existe d’ailleurs un métabolite commun à plusieurs benzodiazépines. La connaissance de ce circuit en pratique courante pourrait permettre de mieux choisir le médicament.
effet de masse et effet de mode : rappelons que plus un médicament est prescrit, plus il est détourné. L’illustration en est offerte par le témazépan (Normison®), largement prescrit et détourné en Grande-Bretagne, complètement délaissé en France (absence dans les rapports OFDT, expérience personnelle sur 28 patients).

Quelles solutions thérapeutiques ?

Mais, comme précisé plus haut, on ne peut balayer d’une geste toutes les demandes des patients. Tous n’ont pas une "organisation de la personnalité à expression psychopathique". Tous ne sont pas des abuseurs sans limites. D’authentiques angoisses, troubles anxieux généralisés (TAG), insomnies rebelles, et... syndromes de manque aux benzodiazépines nécessitent une écoute attentive et des solutions thérapeutiques efficaces.
Avec une réelle bonne volonté, des milliers de médecins ont donc prescrit du Rivotril à des patients toxicomanes qui arrêtaient le Rohypnol ou qui désiraient un traitement anxiolytique ou hypnotique.
Le Rivotril a pris une place majeure, et est devenu objet de demande, donc de négociations, donc de tensions entre les usagers et les prescripteurs. Les médecins sont confrontés à la dépendance et à l’appétence, mais aussi aux risques essentiels sur la dépression respiratoire en cas de coconsommation avec des opiacés (TSO).
On constate donc un mouvement de résistance de la part des professionnels. Dans l’attente éventuelle d’un changement de statut de la molécule, certains font des tentatives spontanées pour baisser les posologies, vérifier les doubles prescriptions, passer à un autre traitement, tout en "contrôlant" le risque épileptogène et les tensions (agressivité, anxiété majeure).
Des enquêtes (OFDT, CEIP...) sont menées sur les délivrances de psychotropes en France, en sachant le biais que représente l’énorme consommation en population générale.
Au quotidien, il nous faut être attentifs à ces évolutions, mieux connaître les mécanismes neurobiologiques et psychologiques, anticiper pour une famille et non par molécules, et pour chaque usager, "notre patient", inventer avec lui le meilleur rapport bénéfice-risque.

Hausse probable de l’usage détourné de Valium®

Dans son rapport sur les tendances récentes publié en septembre 2006, le dispositif Trend fait état d’observations recueillies durant l’année 2005 à Paris qui semblent témoigner d’une hausse de l’usage détourné de diazépam. Cet anxiolytique de la famille des benzodiazépines commercialisé sous le nom de Valium® se présente sous forme de comprimés et de solutions injectable, intrarectale ou buvable en gouttes. Trend rapporte aussi des données des Centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance (CEIP) notant une augmentation, en Ile-de-France, des notifications sur le Rivotril®, suivi du Lexomil® puis du Stilnox®. En ce qui concerne ce dernier produit, les doses consommées seraient parfois très importantes, environ 50-60 comprimés pris quotidiennement.